Monitoreo Durante la Citorreducción con Esteroides en Asma
Durante una citorreducción (reducción gradual) de esteroides tras una exacerbación asmática, es fundamental vigilar la función pulmonar, los síntomas respiratorios, y los efectos adversos de los corticosteroides, aunque la evidencia más reciente indica que para cursos cortos (menos de 7-10 días) no es necesario realizar una reducción gradual de la dosis.
Parámetros Respiratorios Críticos a Monitorear
Función Pulmonar Objetiva
- Medir el flujo espiratorio máximo (PEF) regularmente hasta que alcance ≥70% del valor predicho o mejor personal del paciente 1
- El PEF debe medirse al despertar como medida primaria de respuesta al tratamiento 2
- Continuar monitoreando el PEF 15-30 minutos después de cada tratamiento con broncodilatadores y según la respuesta clínica 1, 3
- La respuesta al tratamiento es mejor predictor de necesidad de hospitalización que la severidad inicial 3
Síntomas Clínicos
- Evaluar diariamente la disnea, sibilancias, y limitación de actividades normales 4
- Monitorear despertares nocturnos por síntomas asmáticos 4
- Vigilar el uso de broncodilatadores de acción corta (SABA) - su uso >2 días/semana indica control inadecuado 4
- Un error común es que tanto pacientes como médicos subestiman la severidad de los síntomas o sobreestiman el nivel de control 4
Duración del Tratamiento y Necesidad de Reducción Gradual
Evidencia sobre la Reducción Gradual
- Para cursos de corticosteroides de menos de 7-10 días, NO es necesaria la reducción gradual, especialmente si el paciente está usando corticosteroides inhalados concurrentemente 1
- Un estudio doble ciego demostró que la reducción gradual de prednisolona después de 10 días de tratamiento no ofreció ventaja sobre la terminación abrupta (p=0.82), con tasas similares de recaída 2
- Otro estudio comparó reducción gradual de 1 semana versus 7 semanas, sin diferencias significativas en tasas de reexacerbación (52% vs 41%) o readmisión (21% vs 22%) 5
- La reducción gradual innecesaria puede llevar a subdosificación durante el período crítico de recuperación 1
Duración Óptima del Tratamiento
- El curso típico dura 5-10 días para manejo ambulatorio 1, 3
- Continuar hasta que el PEF alcance 70% del predicho o mejor personal 1
- En casos severos, puede requerirse hasta 21 días hasta que la función pulmonar retorne al mejor valor previo del paciente 1
Efectos Adversos de Corticosteroides a Vigilar
Efectos Metabólicos y Cardiovasculares
- Monitorear retención de sodio con edema resultante y pérdida de potasio - usar con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión o insuficiencia renal 6
- Vigilar hiperglucemia, especialmente en diabéticos - puede requerir ajuste de antidiabéticos 6
- Evaluar presión arterial regularmente 7
Efectos Gastrointestinales
- Vigilar irritación gástrica - se recomienda administrar antes, durante o inmediatamente después de las comidas 6
- Considerar antiácidos entre comidas cuando se usan dosis altas 6
- El riesgo de sangrado gastrointestinal con cursos cortos es muy bajo, pero aumenta en pacientes con historia de sangrado gastrointestinal o uso de anticoagulantes 1
Efectos Musculoesqueléticos
- Los corticosteroides disminuyen la formación ósea y aumentan la resorción ósea 6
- Para cursos ≥3 meses con equivalente de ≥5 mg de prednisona, considerar suplementación con calcio y vitamina D, y terapia con bifosfonatos 6
- Vigilar crecimiento y desarrollo en niños bajo terapia prolongada 6
Efectos Neuropsiquiátricos
- Monitorear cambios de humor, insomnio, euforia, depresión severa o manifestaciones psicóticas 6
- La inestabilidad emocional o tendencias psicóticas preexistentes pueden agravarse 6
Efectos Oftalmológicos
- Si la terapia continúa >6 semanas, monitorear presión intraocular 6
Insuficiencia Suprarrenal - Consideración Crítica
Cuándo Preocuparse
- La insuficiencia suprarrenocortical secundaria inducida por fármacos puede persistir hasta 12 meses después de suspender la terapia tras dosis altas por períodos prolongados 6
- Durante cualquier situación de estrés en ese período, debe reinstituirse la terapia hormonal 6
- Evitar la suspensión abrupta de la terapia - siempre retirar gradualmente después de terapia a largo plazo 6
Síndrome de Abstinencia
- Tras terapia prolongada, la suspensión puede resultar en síndrome de abstinencia incluyendo mialgias, artralgias y malestar general 6
- Los pacientes deben ser advertidos de no suspender corticosteroides abruptamente o sin supervisión médica 6
Algoritmo de Monitoreo Práctico
Durante el Tratamiento Agudo (Días 1-10)
- Medir PEF al despertar diariamente 2
- Evaluar síntomas y uso de broncodilatadores de rescate 4, 3
- Monitorear saturación de oxígeno hasta respuesta clara a broncodilatadores 3
- Vigilar efectos adversos inmediatos (hiperglucemia, cambios de humor, irritación gástrica) 6
Decisión sobre Reducción Gradual
- Si el curso es <7-10 días Y el paciente usa corticosteroides inhalados: NO reducir gradualmente, suspender directamente 1, 2
- Si el curso es >10 días o terapia crónica: reducir gradualmente en pequeños incrementos 6
- Monitoreo constante es necesario durante cualquier ajuste de dosis 6
Seguimiento Post-Tratamiento
- Asegurar que el PEF se mantenga ≥70% del predicho 1, 3
- Continuar o iniciar corticosteroides inhalados al alta 3
- Seguimiento en atención primaria dentro de 1 semana 3
- Proporcionar plan de acción escrito para el asma 3
Errores Comunes a Evitar
- No realizar mediciones objetivas (PEF, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno) lleva a subestimar la severidad 3
- Usar cursos arbitrariamente cortos (como 3 días) sin evaluar respuesta clínica puede resultar en falla del tratamiento 1
- Reducir gradualmente cursos cortos (<7-10 días) es innecesario y puede llevar a subdosificación 1, 2
- Dosis innecesariamente altas aumentan riesgo de efectos adversos sin beneficio clínico adicional 1
- Nunca administrar sedantes de ningún tipo a pacientes con exacerbación asmática aguda 7, 3