Características de Debut de la Esquizofrenia en Niños
La esquizofrenia de inicio en la infancia se presenta predominantemente con alucinaciones auditivas elementales, afecto aplanado o inapropiado, y un deterioro marcado del funcionamiento previo, con inicio insidioso en al menos el 75% de los casos. 1, 2
Presentación Clínica Inicial
Síntomas Positivos
- Las alucinaciones auditivas elementales son el síntoma positivo más frecuente, mientras que las alucinaciones visuales y táctiles son más raras 2
- Los delirios son menos complejos que en adolescentes y adultos, usualmente relacionados con temas infantiles 2, 3
- El trastorno formal del pensamiento y la conducta desorganizada son comunes 3
Síntomas Negativos (Predominantes)
- El afecto aplanado o inapropiado es el síntoma negativo predominante 2, 3
- Apatía y retraimiento social son característicos 4
- Deterioro del autocuidado 4
Deterioro Funcional
- Un deterioro marcado del nivel de funcionamiento previo está presente en todos estos niños 1, 2
- La disfunción social y ocupacional debe estar presente durante al menos 6 meses para el diagnóstico 5, 6
Características Premórbidas y Prodromales
Alteraciones del Neurodesarrollo Premórbido
- Más del 50% de los niños que desarrollarán esquizofrenia presentan "pan-dismaduración" desde los primeros meses de vida, incluyendo déficits del lenguaje, motores y sociales 2
- Estas alteraciones premórbidas son más frecuentes y pronunciadas en formas de inicio temprano comparadas con inicio en la adultez 2, 3
- Esto sugiere una disrupción más severa y temprana del desarrollo cerebral 2
Fase Prodrómica
- El inicio es insidioso en al menos el 75% de los niños, con deterioro funcional antes de que se desarrollen síntomas psicóticos manifiestos 1, 2, 3
- Incluye aislamiento social, preocupaciones bizarras y conductas inusuales 6
- La alta tasa de problemas premórbidos y la renuencia de los clínicos a diagnosticar esquizofrenia en niños usualmente retrasan el reconocimiento del síndrome 2, 7
Características Epidemiológicas y Pronósticas
Prevalencia y Edad de Inicio
- La esquizofrenia de inicio en la infancia es rara, con prevalencia puntual <1/10,000 antes de los 12 años 3
- El inicio raramente ocurre antes de los 13 años, pero aumenta constantemente durante la adolescencia 1
- Predomina en varones 1
Pronóstico
- Un resultado deteriorado se reporta en aproximadamente 50-60% de los niños con esquizofrenia 4, 2, 3
- Solo una minoría de jóvenes muestra recuperación completa, con la mayoría presentando deterioro moderado a severo 4
- La esquizofrenia de inicio temprano se asocia con síntomas más severos y peor pronóstico comparado con inicio en la adultez 4, 8
Evaluación Diagnóstica Requerida
Evaluación Psiquiátrica Integral
La Academia Americana de Psiquiatría del Niño y del Adolescente recomienda una evaluación diagnóstica integral que incluya: 1, 6
- Entrevistas detalladas con el niño/adolescente y la familia 1, 6
- Revisión de registros previos y toda información auxiliar disponible 1, 6
- Evaluación detallada de la presentación de síntomas y curso de la enfermedad 1, 6
- Historia psiquiátrica familiar, con enfoque en enfermedades psicóticas 1, 6
- Examen del estado mental documentando evidencia clínica de síntomas psicóticos y trastorno del pensamiento 1, 6
- Evaluación de factores confusores como problemas del desarrollo, trastornos del estado de ánimo o abuso de sustancias 1, 6
Evaluación Física y de Laboratorio
Deben descartarse causas médicas generales de síntomas psicóticos mediante: 1, 6
- Examen físico exhaustivo 1, 6
- Pruebas de laboratorio, tamizaje toxicológico, neuroimagen y electroencefalogramas según indicación clínica 1, 6
- Considerar condiciones orgánicas potenciales: intoxicación aguda, delirio, lesiones del SNC, tumores o infecciones, trastornos metabólicos y trastornos convulsivos 1, 6
Evaluación Psicológica
- La evaluación intelectual puede estar indicada cuando hay evidencia clínica de retrasos del desarrollo 1
- Las pruebas de personalidad y proyectivas NO están indicadas como método de diagnóstico de esquizofrenia 1
Diagnóstico Diferencial Crítico
Trastornos Afectivos con Características Psicóticas
- Aproximadamente el 50% de los adolescentes con trastorno bipolar son inicialmente diagnosticados erróneamente como esquizofrenia, ya que la manía en adolescentes frecuentemente se presenta con psicosis florida 5
- Diferenciar cuidadosamente de trastornos del estado de ánimo con características psicóticas 1, 6, 2
Trastornos del Desarrollo
- Los trastornos del espectro autista pueden coexistir ocasionalmente con esquizofrenia, vinculados por un defecto común en el desarrollo temprano del cerebro 1
- Sin embargo, el inicio de la esquizofrenia será posterior al del autismo, generalmente después de los 5 años 1
- La falta de alucinaciones y delirios manifiestos distingue los trastornos del desarrollo de la esquizofrenia 1
Psicosis Inducida por Sustancias
- Descontinuar inmediatamente el uso de cannabis en adolescentes que presentan síntomas psicóticos 5
- Esperar 4-6 semanas después del cese del cannabis antes de hacer un diagnóstico definitivo de esquizofrenia, ya que los síntomas psicóticos inducidos por sustancias pueden resolverse espontáneamente 5
- Realizar tamizaje toxicológico e historia detallada 6
Otros Trastornos
- Trastornos del lenguaje del desarrollo pueden confundirse erróneamente con trastorno del pensamiento 1
- Trastorno de estrés postraumático y trastorno obsesivo-compulsivo sin insight pueden diagnosticarse erróneamente como esquizofrenia 2
- Aproximadamente el 10% de los niños de la comunidad reportan alucinaciones o delirios no psicóticos 2
Trampas Comunes a Evitar
- El diagnóstico erróneo es común, especialmente en el momento del inicio, requiriendo seguimiento longitudinal con reevaluaciones diagnósticas periódicas 5, 6
- La mayoría de los niños que reportan alucinaciones NO son esquizofrénicos, requiriendo diferenciación cuidadosa de síntomas psicóticos verdaderos de fenómenos del desarrollo 6
- La renuencia a diagnosticar esquizofrenia debido al estigma y preocupaciones pronósticas puede negar a los pacientes acceso a tratamiento apropiado 6
- No iniciar antipsicóticos mientras el paciente está usando activamente cannabis, ya que esto oscurece el diagnóstico y el uso de cannabis solo puede causar falla del tratamiento 5
- Los síntomas psicóticos verdaderos deben diferenciarse de fenómenos similares a psicosis debido a retrasos del desarrollo, trauma o imaginación hiperactiva 6