Abordaje Terapéutico para Niños y Adolescentes con Esquizofrenia
El tratamiento de la esquizofrenia en niños y adolescentes requiere obligatoriamente la combinación de agentes antipsicóticos con intervenciones psicosociales estructuradas, siendo los antipsicóticos atípicos los agentes de primera línea. 1
Tratamiento Farmacológico
Agentes de Primera Línea
Los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, aripiprazol, quetiapina, paliperidona) son los medicamentos de primera línea para el tratamiento de síntomas psicóticos en jóvenes con esquizofrenia. 1, 2
- Inicio del tratamiento: Comenzar con dosis bajas y titular gradualmente durante varias semanas para minimizar efectos adversos mientras se alcanza beneficio terapéutico 3
- Dosis inicial recomendada en adolescentes: 2.5-5 mg/día de olanzapina o equivalente, con dosis objetivo de 10 mg/día 4
- Duración del ensayo terapéutico: Se requieren 4-6 semanas con dosis suficientes antes de determinar la eficacia del medicamento 1, 3
Consideraciones Especiales sobre Clozapina
La clozapina está reservada para casos resistentes al tratamiento, utilizándose solo después de ensayos terapéuticos fallidos con al menos dos antipsicóticos diferentes (uno o ambos deben ser atípicos). 1
- La clozapina tiene eficacia documentada en esquizofrenia resistente al tratamiento en adultos, pero no se considera agente de primera línea debido a sus efectos adversos significativos potenciales 1
- Requiere monitoreo hematológico estricto por riesgo de agranulocitosis 1
Documentación y Monitoreo Obligatorio
El uso de antipsicóticos requiere los siguientes elementos documentados 1:
- Consentimiento informado adecuado del padre/tutor y asentimiento del joven 3
- Documentación de síntomas objetivo antes de iniciar tratamiento 1
- Parámetros basales: peso, parámetros metabólicos, función hepática, y cualquier anormalidad del movimiento 1, 3
- Monitoreo continuo de:
Mantenimiento a Largo Plazo
Los pacientes con primer episodio deben recibir tratamiento farmacológico de mantenimiento durante 1-2 años después del episodio inicial, dado el alto riesgo de recaída. 1
- Las dosis más altas pueden requerirse durante fases agudas, con dosis menores durante fases residuales 1
- La decisión de reducir dosis debe balancearse contra el riesgo aumentado de recaída 1
Agentes Adyuvantes
Algunos pacientes pueden beneficiarse del uso de agentes adyuvantes 1:
- Agentes antiparkinsonianos: para efectos extrapiramidales 1
- Estabilizadores del ánimo, antidepresivos o benzodiazepinas: para síntomas asociados como agitación, inestabilidad del ánimo, disforia o explosiones 1
- Advertencia importante: No existen estudios que aborden sistemáticamente el uso de agentes adyuvantes en jóvenes 1
Intervenciones Psicosociales Obligatorias
Las siguientes intervenciones psicosociales son recomendaciones obligatorias que deben acompañar el tratamiento farmacológico: 1
Para el Paciente
- Psicoeducación continua sobre la enfermedad, opciones de tratamiento, prevención de recaídas 1
- Entrenamiento en habilidades sociales enfocado en resolución de conflictos y estrategias de comunicación 7
- Entrenamiento en habilidades básicas de vida y estrategias de resolución de problemas 1
Para la Familia
- Psicoeducación familiar para aumentar comprensión de la enfermedad, opciones de tratamiento, pronóstico 1
- Desarrollo de estrategias para manejar los síntomas del paciente 1
- Los programas de intervención familiar combinados con medicación disminuyen significativamente las tasas de recaída 7
Servicios de Apoyo Adicionales
- Programas educativos especializados y/o entrenamiento vocacional para abordar déficits cognitivos y funcionales asociados con la enfermedad 1
- Servicios de apoyo comunitario intensivo incluyendo programas de día para algunos individuos 1
- Mantenimiento en el entorno menos restrictivo posible, aunque algunos casos pueden requerir colocación residencial a largo plazo 1
Tratamiento de Condiciones Comórbidas
Además de los tratamientos específicos para esquizofrenia, pueden necesitarse otras intervenciones para abordar condiciones comórbidas o secuelas asociadas del trastorno, como abuso de sustancias, depresión y suicidabilidad. 1
Terapia Electroconvulsiva (TEC)
La TEC debe reservarse para casos en los que varios ensayos de terapia con medicamentos (incluyendo un ensayo de clozapina) han fallado. 1
- Existen reportes de casos de TEC utilizada en jóvenes con esquizofrenia refractaria al tratamiento 1
- La TEC no parece ser tan efectiva para esquizofrenia como lo es para trastornos del ánimo 1
- La TEC también puede considerarse para estados catatónicos 1
Trampas Críticas a Evitar
Evaluación del Uso de Sustancias
El uso de cannabis debe suspenderse inmediatamente en adolescentes que presentan síntomas psicóticos, ya que puede tanto imitar como exacerbar síntomas psicóticos. 3
- Se debe obtener una prueba toxicológica para confirmar uso de marihuana y descartar otras sustancias de abuso 3
- Esperar 4-6 semanas después del cese de marihuana antes de hacer un diagnóstico definitivo de esquizofrenia, ya que los síntomas psicóticos inducidos por sustancias pueden resolverse espontáneamente 3
- No iniciar antipsicóticos mientras el paciente está usando activamente marihuana, ya que esto oscurece el diagnóstico y el uso de marihuana por sí solo puede causar falla del tratamiento 3
Diagnóstico Diferencial
No pasar por alto el trastorno bipolar: aproximadamente 50% de adolescentes con trastorno bipolar son inicialmente diagnosticados erróneamente como esquizofrenia. 3
- La manía en adolescentes frecuentemente se presenta con psicosis florida 3
- El diagnóstico debe reevaluarse longitudinalmente ya que el diagnóstico erróneo en el momento del inicio es un problema común 1
Errores en el Tratamiento
- No utilizar psicoterapia tradicional sola: es inefectiva para esquizofrenia; se recomiendan terapias basadas en aprendizaje con estrategias cognitivo-conductuales 7
- No tratar a los pacientes de forma aislada sin abordar condiciones comórbidas, estresores ambientales y necesidades del desarrollo 7
- Evitar polifarmacia antipsicótica excepto después de un ensayo fallido de clozapina 7
- No descuidar el monitoreo de salud física y las intervenciones necesarias 7
Consideraciones Especiales en Adolescentes
El potencial aumentado (en adolescentes comparado con adultos) para aumento de peso y dislipidemia puede llevar a los clínicos a considerar prescribir otros fármacos primero en adolescentes. 4