Tratamiento Anticonvulsivo Abortivo de Elección en Pacientes Neurocríticos
Las benzodiazepinas intravenosas, específicamente lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min, constituyen el tratamiento abortivo de primera línea para pacientes neurocríticos con convulsiones activas, con una tasa de eficacia del 65% y evidencia de Clase I que lo establece como terapia superior. 1, 2
Protocolo de Primera Línea: Benzodiazepinas
Lorazepam es la benzodiazepina preferida debido a su duración de acción más prolongada comparada con otras benzodiazepinas y su superioridad demostrada sobre diazepam (65% vs 44% de eficacia) y fenitoína sola. 2, 3
Administración de Lorazepam:
- Dosis: 4 mg IV administrados lentamente a 2 mg/min 1, 4
- Segunda dosis: Si las convulsiones continúan después de 10-15 minutos de observación, administrar 4 mg IV adicionales 4
- Dosis máxima: 8 mg totales (dos dosis) 1
Consideraciones Críticas Antes de Administrar:
- Tener equipo de ventilación con bolsa-válvula-mascarilla inmediatamente disponible 1, 4
- Establecer acceso IV y monitoreo continuo de signos vitales 1
- Verificar glucemia capilar inmediatamente y corregir hipoglucemia con dextrosa 50% 50 ml IV si está presente 2
- Mantener oximetría de pulso continua 1
Alternativa Prehospitalaria:
Midazolam intramuscular (0.2 mg/kg, máximo 10 mg) es superior o al menos tan efectivo como lorazepam IV en contextos prehospitalarios, con mayor rapidez de administración y tasas de hospitalización más bajas (RR 0.88). 1, 5, 6
Protocolo de Segunda Línea: Estado Epiléptico Establecido
Si las convulsiones persisten después de dos dosis de benzodiazepinas (8 mg de lorazepam total), proceder INMEDIATAMENTE a agentes de segunda línea. 1, 2
El ensayo ESETT demostró que levetiracetam, fosphenytoin y valproato tienen eficacia equivalente (47%, 45% y 46% respectivamente) como agentes de segunda línea, sin diferencias significativas entre ellos. 7 Sin embargo, existen diferencias importantes en perfiles de seguridad:
Opciones de Segunda Línea (en orden de preferencia por perfil de seguridad):
1. Valproato (primera elección por seguridad):
- Dosis: 20-30 mg/kg IV en 5-20 minutos 1
- Eficacia: 88% con 0% de riesgo de hipotensión 1
- Ventaja: Perfil de seguridad cardiovascular superior comparado con fenitoína 1
- Contraindicación: Evitar en mujeres en edad fértil por teratogenicidad 1
2. Levetiracetam (segunda elección):
- Dosis: 30 mg/kg IV en 5 minutos (aproximadamente 2000-3000 mg en adultos promedio) 1
- Eficacia: 68-73% 1, 5
- Ventajas: Efectos cardiovasculares mínimos, no requiere monitoreo cardíaco, ideal para pacientes ancianos 1
- Consideración: Puede exacerbar trastornos psiquiátricos preexistentes 8
3. Fosphenytoin (tercera elección):
- Dosis: 20 mg PE/kg IV a velocidad máxima de 50 mg/min 1
- Eficacia: 84% pero con 12% de riesgo de hipotensión 1
- Requiere: Monitoreo continuo de ECG y presión arterial 1
- Desventaja: Mayor riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con comorbilidades cardíacas 1
4. Phenobarbital (cuarta elección):
- Dosis: 20 mg/kg IV en 10 minutos 1
- Eficacia: 58.2% 1
- Desventaja: Mayor riesgo de depresión respiratoria e hipotensión 1
Protocolo de Tercera Línea: Estado Epiléptico Refractario
El estado epiléptico refractario se define como convulsiones que continúan a pesar de benzodiazepinas y un agente de segunda línea. 1 En este punto, iniciar monitoreo continuo con EEG e intubación endotraqueal. 1
Agentes Anestésicos (en orden de preferencia):
1. Midazolam en infusión (primera elección para refractario):
- Dosis de carga: 0.15-0.20 mg/kg IV 1
- Infusión continua: 1 mg/kg/min, titular cada 15 minutos hasta máximo 5 mg/kg/min 1
- Eficacia: 80% con 30% de riesgo de hipotensión 1
- Ventaja: Menor riesgo de hipotensión comparado con pentobarbital (30% vs 77%) 1
2. Propofol (segunda elección):
- Dosis: Bolo de 2 mg/kg, seguido de infusión de 3-7 mg/kg/hora 1
- Eficacia: 73% con 42% de riesgo de hipotensión 1
- Ventaja: Requiere menos días de ventilación mecánica (4 días vs 14 días con barbitúricos) 1
- Requiere: Ventilación mecánica obligatoria 1
3. Pentobarbital (tercera elección):
- Dosis: Bolo de 13 mg/kg, infusión de 2-3 mg/kg/hora 1
- Eficacia: 92% (la más alta) pero con 77% de riesgo de hipotensión 1
- Desventaja: Requiere soporte vasopresor en la mayoría de casos y ventilación mecánica prolongada 1
Errores Críticos a Evitar
- NUNCA usar bloqueadores neuromusculares solos (como rocuronio) ya que solo enmascaran las manifestaciones motoras mientras continúa la actividad eléctrica cerebral y el daño neuronal 1
- NO saltar directamente a agentes de tercera línea sin haber probado benzodiazepinas y un agente de segunda línea 1
- NO administrar dosis inadecuadas de benzodiazepinas - muchos pacientes reciben dosis subterapéuticas, lo que contribuye al fracaso del tratamiento 5
- NO retrasar la administración de anticonvulsivos para realizar neuroimagen - la TC puede realizarse después de lograr control de las convulsiones 1
Manejo Simultáneo de Causas Reversibles
Mientras se administra tratamiento anticonvulsivo, buscar y corregir simultáneamente causas reversibles: 1, 2
- Hipoglucemia (dextrosa 50% 50 ml IV)
- Hiponatremia
- Hipoxia
- Toxicidad por drogas
- Infección del SNC
- Accidente cerebrovascular isquémico
- Hemorragia intracerebral
- Síndromes de abstinencia
Consideraciones Especiales en Pacientes Neurocríticos
- Pacientes mayores de 50 años: Considerar dosis más bajas de lorazepam por mayor sensibilidad y sedación prolongada 2, 4
- Pacientes intubados: Propofol es particularmente útil ya que proporciona sedación y control de convulsiones simultáneamente 1
- Monitoreo continuo: Todos los agentes anestésicos requieren monitoreo continuo de presión arterial, EEG para guiar titulación, y preparación para soporte ventilatorio 1