How to assess cognitive function in a patient with altered consciousness on long-term mechanical ventilation (MV)?

Оценка когнитивного состояния у пациентов на длительной ИВЛ с нарушенным сознанием

Для пациентов на длительной искусственной вентиляции с нарушенным сознанием используйте шкалу FOUR Score как основной инструмент оценки, а для дифференциации вегетативного состояния от минимального сознания применяйте Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R). 1, 2, 3

Приоритетный инструмент оценки: FOUR Score

FOUR Score превосходит шкалу комы Глазго (ШКГ) для тяжелых пациентов, интубированных больных и при подозрении на поражение ствола мозга. 1, 2, 3

Компоненты FOUR Score (0-4 балла по каждому):

• Глазная реакция: оценивает открывание глаз и слежение 2, 3
• Моторная реакция: оценивает двигательный ответ на команды и болевые стимулы 2, 3
• Стволовые рефлексы: зрачковая реакция, роговичный и кашлевой рефлексы 1, 2
• Дыхательный паттерн: оценивает респираторную активность у вентилируемых пациентов 2, 3

Критические преимущества для ИВЛ-пациентов:

• Не требует вербальной оценки (невозможной при интубации) 2, 3
• Оценивает стволовые рефлексы, критичные для выявления ухудшения 1
• Позволяет оценить респираторный драйв даже на ИВЛ 2, 3

Важное предостережение: седация, мощные анальгетики и миорелаксанты влияют на оценку FOUR Score, особенно на респираторный компонент у вентилируемых пациентов 3. Перед оценкой необходимо прекратить миорелаксанты с подтверждением TOF 4/4 при периферической нервной стимуляции 3.

Специализированная оценка: Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

CRS-R является золотым стандартом для различения вегетативного состояния/синдрома неотзывчивого бодрствования (VS/UWS) от минимального сознания (MCS), снижая частоту ошибочной диагностики. 2, 3

Когда применять CRS-R:

• При длительном нарушении сознания (>4 недель) 2, 3
• Для дифференциации VS/UWS от MCS 2, 3
• При подозрении на когнитивно-моторную диссоциацию (пациент сохраняет когнитивные функции, но не может демонстрировать поведенческий ответ) 3

Критическая ловушка: без использования CRS-R частота ошибочной диагностики остается высокой, и отсутствие поведенческого ответа не обязательно означает отсутствие сознания 3.

Алгоритм последовательной оценки

Базовая оценка (ежедневно):

1. Прекратите седацию и миорелаксанты с подтверждением TOF 4/4 3
2. Проведите FOUR Score оценку каждые 1-4 часа в зависимости от риска повреждения мозга 4
3. Оцените признаки жизни: спонтанное дыхание, зрачковая реакция, повышение уровня сознания 4

Расширенная оценка (при стабилизации):

1. Серийное неврологическое обследование: ментальный статус, стволовые рефлексы (зрачковая реакция, окулоцефалический, роговичный, кашлевой/рвотный рефлексы), моторный осмотр 4
2. Стандартизированные инструменты: шкала комы Глазго и метод оценки спутанности сознания 4
3. Моторная оценка конечностей возможна только при снижении или отмене седации и миорелаксантов 4

Специализированная оценка (при длительном нарушении сознания):

1. CRS-R оценка для дифференциации VS/UWS от MCS 2, 3
2. Консультация невролога/нейроинтенсивиста (если доступно) для улучшения неврологической помощи 4

Дополнительные инструменты мониторинга

Нейрофизиологический мониторинг:

• Стандартная ЭЭГ в течение 24 часов для выявления неконвульсивного эпилептического статуса 1
• Количественная высокоплотная ЭЭГ при неинформативной стандартной ЭЭГ и персистирующем нарушении сознания 1
• Соматосенсорные вызванные потенциалы (SEPs) могут помочь в прогнозировании восстановления сознания при аноксическом повреждении мозга 1

Нейровизуализация:

• МРТ головного мозга с диффузионно-взвешенными изображениями при неинформативной КТ и стабильности пациента 1
• ПЭТ с ФДГ как интегральная часть мультимодальной оценки неотзывчивых пациентов 2
• Функциональная МРТ в покое для оценки сети пассивного режима работы мозга 2

Прогностические данные для длительной ИВЛ

Исследование 308 пациентов на длительной ИВЛ показало, что состояние сознания и когнитивный статус при поступлении критически влияют на исходы: 5

• VS/MCS пациенты: средняя выживаемость около 2 лет, госпитализация 23.8±30.7 месяцев, смертность 50.8% 5
• Тяжелое когнитивное нарушение: госпитализация 15.1±19.5 месяцев, смертность 58.0% 5
• Легкое-умеренное когнитивное нарушение: госпитализация 10.0±12.8 месяцев, смертность 26.5% 5
• Без когнитивного нарушения: госпитализация 18.9±21.9 месяцев, смертность 13.2% 5

Эти данные подчеркивают важность обсуждения решений о конце жизни с пациентами и членами семьи относительно реанимации/интубации и долгосрочного ведения. 5

Критические предостережения

• Фиксированные расширенные зрачки во время СЛР часто наблюдаются после введения адреналина, и пациенты могут достигать благоприятных исходов несмотря на эти находки 4
• Оценка спинного мозга крайне сложна у пациентов на ИВЛ, но повреждение спинного мозга является редким, но разрушительным осложнением 4
• Сенсорное обследование в основном ограничено у пациентов на ЭКМО и длительной ИВЛ 4
• Когнитивно-моторная диссоциация может возникать, когда пациенты сохраняют высокие уровни когнитивных функций, но ошибочно идентифицируются как находящиеся в вегетативном состоянии 3