How to assess the cognitive status of a conscious and responsive elderly patient with a history of long-term mechanical ventilation who appears confused?

Оценка когнитивного статуса у пациента в сознании с признаками спутанности

У пациента в сознании, который реагирует, но создает впечатление спутанности, первым шагом должно быть исключение делирия с использованием метода оценки спутанности (Confusion Assessment Method, CAM), так как делирий представляет собой неотложное состояние, требующее немедленного выявления и лечения причины. 1

Алгоритм оценки

Шаг 1: Исключение делирия

• Используйте CAM для выявления делирия, который характеризуется острым началом, флюктуирующим течением, нарушением внимания и изменением уровня сознания 1
• Делирий развивается в течение часов или дней и может флюктуировать в течение минут или часов 1
• Критически важно: делирий может быть гипоактивным (с замедлением когнитивных и моторных функций), что особенно часто встречается у пожилых пациентов и ассоциировано с более высокой смертностью 1
• У пациентов на длительной механической вентиляции делирий встречается особенно часто и связан с долгосрочными когнитивными нарушениями 2, 3

Шаг 2: Получение информации от информанта

• Обязательно опросите родственника или близкого человека о базовом уровне когнитивных функций пациента, временном течении изменений и их характере 1
• Используйте структурированные опросники для информантов, такие как AD8 или IQCODE, если пациент не может адекватно участвовать в оценке 1
• Снижение критики к своему состоянию является типичным для когнитивных нарушений, поэтому мнения пациента и информанта могут существенно различаться 1

Шаг 3: Быстрая когнитивная оценка

Если делирий исключен или после его купирования:

• Используйте Mini-Cog (чувствительность 76%, специфичность 89%) - занимает 3-5 минут и включает запоминание 3 слов, рисование часов и воспроизведение слов 1
• Альтернатива для пациентов с моторными нарушениями: Memory Impairment Screen (вербальный тест) 1
• Оценка менее 3 баллов по Mini-Cog указывает на возможную деменцию 1

Шаг 4: Расширенная оценка при необходимости

Если быстрый скрининг выявил нарушения:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA) более чувствителен для выявления легких когнитивных нарушений, чем MMSE, и рекомендуется при подозрении на MCI или когда MMSE в "нормальном" диапазоне (24+ из 30) 1
• Проведите повторные оценки, так как когнитивный статус может существенно варьировать в течение дня из-за флюктуаций внимания и психомоторного состояния 1

Шаг 5: Оценка депрессии

• Используйте PHQ-2 для быстрого скрининга депрессии (чувствительность почти 100% у пожилых) 1
• При положительных ответах проведите PHQ-9 для более детальной оценки 1
• Депрессия может имитировать деменцию и должна быть исключена 1

Важные предостережения

• У пациентов после длительной механической вентиляции: делирий во время ИВЛ является независимым предиктором долгосрочных когнитивных нарушений через 3 и 12 месяцев 2
• Гипоактивный делирий часто пропускается, так как пациент выглядит заторможенным, а не возбужденным 1
• Учитывайте образование, родной язык и возраст пациента при интерпретации результатов тестов 1
• Одного теста недостаточно для диагноза - необходимо сочетание когнитивных тестов, функциональной оценки и отчетов информантов 1