What is the best approach to assess and manage cognitive impairment in an elderly patient with a history of long-term mechanical ventilation, who is confused, unable to read or write, and has severe cognitive impairment?

Оценка когнитивных нарушений у пациента, неспособного читать и писать

Для пациента с тяжелыми когнитивными нарушениями, который не может читать или писать, используйте структурированное интервью с родственником или опекуном в сочетании с невербальными методами оценки, такими как Mini-Cog, который не требует навыков чтения или письма.

Алгоритм оценки

Шаг 1: Исключение делирия

• Американская академия неврологии рекомендует использовать метод оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, CAM) для выявления делирия, который характеризуется острым началом, флюктуирующим течением, нарушением внимания и измененным уровнем сознания 1
• У пациентов после длительной механической вентиляции делирий является независимым предиктором долгосрочных когнитивных нарушений 1, 2
• Гипоактивный делирий (с замедленными когнитивными и моторными функциями) особенно часто встречается у пожилых пациентов и связан с более высокой смертностью 1

Шаг 2: Интервью с информантом (родственником/опекуном)

• Американское гериатрическое общество рекомендует опрос близкого родственника или знакомого для получения информации об исходном когнитивном статусе пациента, временном течении изменений и характере этих изменений 1
• Используйте структурированные опросники для информантов, такие как AD8 или IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly), когда пациент не может участвовать в оценке 1, 3
• IQCODE не требует участия пациента и может быть заполнен ответственным лицом 2

Шаг 3: Невербальная когнитивная оценка

Mini-Cog (оптимальный выбор)

• Американская академия семейных врачей рекомендует Mini-Cog для краткой когнитивной оценки с чувствительностью 76% и специфичностью 89% 1
• Тест занимает 3-5 минут и включает запоминание слов, рисование часов и повторение слов 1, 4
• Критически важно: рисование часов не требует навыков чтения или письма - пациенту предоставляется предварительно напечатанный большой круг, и он должен заполнить цифры циферблата 4
• Оценка менее 3 баллов указывает на возможную деменцию 1

Альтернативные невербальные инструменты

• Short Blessed Test (SBT) демонстрирует 95% чувствительность и 65% специфичность 3
• Six-Item Screener (SIS) показывает 94% чувствительность и 86% специфичность при пороговом значении ≤4 5

Шаг 4: Документирование низкой грамотности

• ACC/AHA рекомендует документировать в медицинской карте, что пациент не читает или не пишет хорошо, или не способен читать или писать 6
• Это документирование критически важно для планирования образовательных вмешательств и привлечения опекунов 6

Шаг 5: Оценка сопутствующих факторов

Сенсорные нарушения

• Документируйте нарушения зрения (слепота, частичная слепота, макулярная дегенерация) 6
• Документируйте некорректированные нарушения слуха 6

Депрессия

• Американская психиатрическая ассоциация рекомендует использовать PHQ-2 для краткого скрининга депрессии с чувствительностью почти 100% у пожилых пациентов 1
• Депрессия может имитировать деменцию и должна быть исключена 1

Поддержка семьи

• Документируйте жизненную ситуацию пациента и уровень доступной поддержки (хорошая, адекватная или неадекватная) 6

Критические предостережения

Избегайте изолированного использования одного теста

• Американская медицинская ассоциация предостерегает от использования рисования часов изолированно и рекомендует комбинировать его с тестированием памяти и функциональной оценкой 4
• Одного теста недостаточно для диагностики - необходима комбинация когнитивных тестов, функциональной оценки и отчетов информантов 1

Учитывайте альтернативные причины

• Моторные нарушения, нарушения зрения, низкий уровень образования и культурные факторы могут влиять на результаты тестов 4
• Повторные оценки должны проводиться, так как когнитивный статус может значительно варьировать в течение дня из-за колебаний внимания и психомоторного состояния 1

Особенности после механической вентиляции

• Общество интенсивной терапии отмечает, что делирий во время механической вентиляции является независимым предиктором долгосрочных когнитивных нарушений через 3 и 12 месяцев 1, 2
• Эти пациенты требуют особенно тщательного долгосрочного наблюдения 2

Практическое применение

Привлечение опекуна к обучению

• Для пациентов с когнитивными нарушениями или низкой грамотностью должен быть идентифицирован опекун и обучен тому, как обеспечивать или помогать в уходе 6
• Американская кардиологическая ассоциация рекомендует включать членов семьи в уход для облегчения обучения и изменения поведения 6

Адаптация образовательных материалов

• Образовательные приоритеты для когнитивно сохранных пациентов включают своевременное сообщение об изменениях признаков и симптомов медицинскому персоналу 6
• Для пациентов с когнитивными нарушениями фокус смещается на обучение опекунов 6