What is the recommended dosage of terlipressin (glypressin) for a patient with hemorrhage due to varices?

Dosis de Terlipresina en Hemorragia por Varices

La dosis recomendada de terlipresina para hemorragia por varices es 2 mg IV cada 4 horas durante las primeras 48 horas hasta controlar el sangrado, seguido de una dosis de mantenimiento de 1 mg IV cada 4 horas, con una duración total de tratamiento de 2-5 días. 1, 2, 3

Régimen de Dosificación Estándar

Fase Inicial (Primeras 48 horas)

• Administrar 2 mg IV cada 4 horas hasta lograr el control del sangrado 1, 2, 3
• Esta dosis inicial más alta es crítica para lograr una respuesta hemodinámica rápida y reducción de la presión portal 3
• Un estudio demostró que una dosis única de 2 mg IV reduce agudamente el gradiente de presión venosa hepática de 22.2 a 19.1 mmHg 1

Fase de Mantenimiento (Después de 48 horas)

• Reducir a 1 mg IV cada 4 horas una vez controlada la hemorragia 1, 2, 3
• Continuar la dosis de mantenimiento por una duración total de 2-5 días 1, 2, 3

Consideraciones para la Duración del Tratamiento

La duración puede acortarse a 2 días en pacientes seleccionados con cirrosis Child-Pugh clase A o B sin sangrado activo identificado durante la endoscopia 1, 2

Se requiere tratamiento más prolongado (hasta 5 días) en:

• Pacientes con cirrosis Child-Pugh clase C 2
• Pacientes con sangrado activo durante la endoscopia 2
• Pacientes con MELD score elevado (>19) 2

Terapia Combinada Obligatoria

La terlipresina nunca debe usarse como monoterapia. El manejo estándar requiere tres componentes simultáneos 2, 3, 4:

1. Terlipresina: Iniciar inmediatamente cuando se sospeche sangrado variceal, incluso antes de la confirmación endoscópica 2, 3, 4
2. Ligadura endoscópica de varices: Realizar dentro de las primeras 12 horas 2, 3, 4
3. Antibióticos profilácticos: Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas por hasta 7 días 1, 2, 3, 4

Eficacia y Evidencia

• La terlipresina es el único fármaco vasoactivo que ha demostrado reducir la mortalidad relacionada con el sangrado (RR 0.66, IC 95% 0.49-0.88) 3, 4
• La terapia combinada logra hemostasia en 77% a los 5 días, comparado con 58% con endoscopia sola 2
• Las tasas de control inicial del sangrado son de 85-90% cuando se combina con endoscopia 2

Perfil de Seguridad y Contraindicaciones

Eventos Adversos Comunes

• Dolor abdominal, náusea, insuficiencia respiratoria, diarrea y disnea 1, 2, 3
• La terlipresina aumenta los eventos adversos 2.39 veces comparado con octreotide 1, 3
• Incluyen también hiponatremia, isquemia miocárdica, dolor torácico 1, 2, 4

Contraindicaciones Absolutas 1, 2, 3

• Hipoxia o empeoramiento de síntomas respiratorios
• Isquemia coronaria, periférica o mesentérica en curso
• Saturación de oxígeno <90%

Trampa clínica importante: Aunque la terlipressin es efectiva, octreotide se considera el fármaco vasoactivo de elección en Estados Unidos debido a su mejor perfil de seguridad 1. Sin embargo, la terlipressin es el único agente que ha demostrado reducción de mortalidad 3, 4.

Consideraciones Especiales de Dosificación

Ajuste por Respuesta Pobre

• En pacientes con respuesta inadecuada, la dosis de mantenimiento puede aumentarse a 2 mg IV cada 4 horas 2

Infusión Continua (Alternativa Emergente)

• Estudios recientes sugieren que la infusión continua de 4 mg/24 horas puede ser más efectiva que los bolos, logrando mayor reducción del gradiente de presión venosa hepática (85% vs 58% a las 24 horas) con menos eventos adversos (36.3% vs 56.4%) 1, 5
• Esta modalidad permite administrar dosis más bajas con menos efectos adversos 1
• Limitación práctica: Requiere monitoreo del gradiente de presión venosa hepática, lo cual no es factible en la mayoría de centros 1

Algoritmo de Manejo

1. Sospecha de sangrado variceal en paciente cirrótico con hemorragia digestiva alta
2. Iniciar inmediatamente (antes de endoscopia): 2, 3
   • Terlipresina 2 mg IV cada 4 horas
   • Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas
   • Estrategia transfusional restrictiva (objetivo hemoglobina 7-9 g/dL)
3. Endoscopia dentro de 12 horas con ligadura de varices 2, 3
4. Después de 48 horas: Reducir a 1 mg IV cada 4 horas 1, 2
5. Duración total: 2-5 días según factores de riesgo 1, 2, 3
6. Considerar TIPS temprano en pacientes de alto riesgo (Child-Pugh C con score 10-13 o Child-Pugh B con sangrado activo a pesar de terapia vasoactiva) 2, 3, 4

Nota importante: La etiqueta de la FDA para terlipresina 6 describe dosificación para síndrome hepatorrenal (0.85-1.7 mg cada 6 horas), que es diferente a la dosificación para sangrado variceal descrita en las guías de práctica clínica.