What is the appropriate management for a patient who has developed a nosocomial urinary tract infection?

Manejo de Infección Urinaria Nosocomial Post-RTUP

Sí, una infección urinaria que se desarrolla después de una RTUP (resección transuretral de próstata) se considera nosocomial y requiere tratamiento con antibióticos de amplio espectro dirigidos contra patógenos multirresistentes, con duración de 7-14 días según la respuesta clínica. 1, 2

Definición y Clasificación

Una infección urinaria que ocurre después de una RTUP cumple los criterios de infección nosocomial (asociada a cuidados de salud) porque:

• El paciente tiene antecedente de cirugía urológica reciente 1
• Existe manipulación instrumentada del tracto urinario 3
• Generalmente hay catéter urinario colocado 1, 4

Las infecciones nosocomiales del tracto urinario presentan un espectro microbiano más amplio y mayor resistencia antimicrobiana comparado con infecciones comunitarias. 1, 2

Patógenos Esperados

Los patógenos más comunes en infecciones urinarias nosocomiales incluyen:

• E. coli (aunque menos frecuente que en infecciones comunitarias) 5
• Klebsiella spp. 1, 2
• Proteus spp. 1, 2
• Pseudomonas aeruginosa 1, 5
• Enterococcus spp. 1, 2
• Serratia spp. 2
• Organismos productores de BLEE (betalactamasas de espectro extendido) 1
• Candida spp. (especialmente si hubo profilaxis con fluconazol) 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Antes de iniciar antibióticos, siempre debe obtenerse:

• Urocultivo con antibiograma del puerto de muestreo del catéter (nunca de la bolsa de drenaje) 1, 2
• Dos hemocultivos si hay fiebre o signos de sepsis 1
• Evaluación de signos de obstrucción o complicaciones quirúrgicas 1, 2

Tratamiento Antibiótico Empírico

Opciones Parenterales de Primera Línea

Para infecciones nosocomiales post-RTUP, las opciones empíricas incluyen:

• Carbapenems:

  • Imipenem/cilastatina 0.5 g IV cada 8 horas 2
  • Meropenem 1 g IV cada 8 horas 2
  • Meropenem-vaborbactam 2 g IV cada 8 horas (si hay organismos multirresistentes) 2

• Combinaciones β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa de nueva generación:

  • Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas 1, 2, 6
  • Ceftolozane/tazobactam 1.5 g IV cada 8 horas 2
  • Ceftazidime/avibactam 2.5 g IV cada 8 horas 2

• Aminoglucósidos (especialmente si hay resistencia previa a fluoroquinolonas):

  • Gentamicina 5 mg/kg IV una vez al día 2
  • Amikacina 15 mg/kg IV una vez al día 2

• Cefalosporinas de tercera generación (si no hay sospecha de BLEE):

  • Ceftriaxona 2 g IV una vez al día 2, 6

Consideraciones Especiales

Si hay sospecha de Pseudomonas o infección nosocomial severa:

• Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas PLUS aminoglucósido 2
• Esta combinación previene el desarrollo de resistencia 2

Si hay antecedente de uso de fluoroquinolonas en los últimos 6 meses:

• Evitar fluoroquinolonas empíricas 6
• Preferir aminoglucósidos como primera línea 2

Manejo del Catéter Urinario

Reemplazo del catéter:

• Si el catéter ha estado colocado ≥2 semanas, debe reemplazarse antes de iniciar antibióticos 2
• Esto acelera la resolución de síntomas y reduce el riesgo de recurrencia 2

Retiro del catéter:

• Remover el catéter tan pronto como sea clínicamente apropiado 1, 2
• La duración de la cateterización es el factor de riesgo más importante para infección nosocomial 1, 4

Terapia Oral de Paso (Step-Down)

Una vez que el paciente mejore clínicamente, considerar cambio a vía oral:

• Fluoroquinolonas (SOLO si resistencia local <10%):

  • Ciprofloxacino 500-750 mg VO cada 12 horas 2
  • Levofloxacino 750 mg VO una vez al día 2

• Trimetoprim-sulfametoxazol:

  • 160/800 mg VO cada 12 horas (si el organismo es susceptible) 2, 6

• Cefalosporinas orales:

  • Cefpodoxima 200 mg VO cada 12 horas 2
  • Cefuroxima 500 mg VO cada 12 horas 2

Duración del Tratamiento

Para hombres post-RTUP:

• 14 días de tratamiento cuando no se puede excluir prostatitis 1, 2, 6
• 7 días puede considerarse si el paciente está hemodinámicamente estable y afebril por ≥48 horas 2

La duración más prolongada en hombres se basa en evidencia que muestra que 7 días de tratamiento fue inferior a 14 días (86% vs 98% de curación). 6

Ajuste Según Cultivos

Una vez disponibles los resultados del urocultivo:

• Ajustar la terapia según sensibilidades 2
• Descalar a espectro más estrecho cuando sea posible 6
• Evitar uso innecesario de antibióticos de amplio espectro para minimizar resistencia 6

Errores Críticos a Evitar

• NO usar nitrofurantoína o fosfomicina para infecciones complicadas (penetración tisular limitada) 2
• NO usar moxifloxacino (concentraciones urinarias inciertas) 2
• NO tratar bacteriuria asintomática en pacientes cateterizados (promueve resistencia) 1, 2
• NO usar fluoroquinolonas empíricamente si resistencia local >10% 2, 6
• NO usar monoterapia con piperacilina/tazobactam para Pseudomonas nosocomial (riesgo de resistencia) 2

Reevaluación Clínica

A las 72 horas:

• Si no hay mejoría clínica con defervescencia, reevaluar 2
• Considerar complicaciones quirúrgicas (absceso, obstrucción) 1
• Revisar resultados de cultivos y ajustar terapia 2
• Puede requerirse evaluación urológica adicional 2

Prevención de Recurrencia

• Evaluar y corregir anormalidades urológicas subyacentes 6
• Minimizar duración de cateterización 1
• Considerar urocultivo de seguimiento después de completar tratamiento 2