What are the causes of schistocytes (fragmented red blood cells) in a patient's blood smear?

Causas de Esquistocitos

Los esquistocitos (glóbulos rojos fragmentados) aparecen principalmente en microangiopatías trombóticas como púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y síndrome hemolítico urémico (SHU), pero también se observan en carcinomas metastásicos, insuficiencia renal crónica, válvulas cardíacas mecánicas, deficiencia de vitamina B12, enfermedad hepática descompensada, sepsis, y coagulación intravascular diseminada (CID). 1, 2

Causas Principales por Categoría

Microangiopatías Trombóticas (MAT)

• Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT): Caracterizada por ADAMTS13 <10%, con esquistocitos que típicamente representan >1% de los eritrocitos (rango 1.0-18.4%) 1, 2, 3
• Síndrome Hemolítico Urémico (SHU): Asociado con toxina Shiga de E. coli O157 o formas atípicas mediadas por complemento, con insuficiencia renal prominente 1
• Hipertensión maligna: Produce esquistocitos moderados con trombocitopenia leve, ADAMTS13 normal o ligeramente reducido 2

Neoplasias Malignas

• Carcinomas metastásicos: Especialmente adenocarcinomas gástricos, mamarios, prostáticos, pulmonares y carcinoma de células en anillo de sello de colon 4, 5
• Malignidades hematológicas: Con porcentaje mediano de esquistocitos de 1.20% 4

Causas Mecánicas

• Válvulas cardíacas protésicas: Producen esquistocitos por fragmentación mecánica, típicamente <0.5% pero pueden alcanzar 0.18% 6, 3
• Enfermedad valvular severa: Causa fragmentación similar a válvulas mecánicas 6

Causas Metabólicas/Nutricionales

• Deficiencia de vitamina B12 (anemia perniciosa): Puede presentarse con esquistocitos numerosos, trombocitopenia y hemólisis, simulando PTT 7, 4
• Anemia megaloblástica: Con porcentaje mediano de esquistocitos de 1.30% 4

Causas Renales

• Insuficiencia renal crónica: Esquistocitos presentes en 80-100% de casos, típicamente <0.5% pero con mediana de 0.2% 4, 3
• Insuficiencia renal aguda: Con porcentaje mediano de esquistocitos de 1.35% 4

Otras Causas Importantes

• Enfermedad hepática descompensada: Produce anemia hemolítica microangiopática por cambios microangiopáticos en vasculatura hepática y eriptosis inducida por bilirrubina 8
• Coagulación intravascular diseminada (CID): Con trombocitopenia pronunciada y productos de degradación de fibrina elevados 1, 8, 7
• Sepsis: Causa frecuente de esquistocitos en pacientes críticos 4
• Prematuridad: Lactantes prematuros con porcentaje mediano de 1.70% 4
• Preeclampsia: Esquistocitos presentes en 80-100% de casos, típicamente 0.25% 3

Consideraciones Diagnósticas Críticas

Interpretación del Porcentaje de Esquistocitos

• >1% de esquistocitos: Sugiere fuertemente PTT/SHU en ausencia de otras causas conocidas de microangiopatía trombótica 2, 3
• <1% de esquistocitos: Puede observarse en múltiples condiciones (carcinoma metastásico, insuficiencia renal crónica, válvulas mecánicas), generalmente acompañados de otros cambios morfológicos eritrocitarios 4, 3
• Esquistocitos como anormalidad morfológica principal: Tiene mayor significado clínico que cuando se acompañan de múltiples cambios morfológicos 4

Trampas Diagnósticas Importantes

• No descartar MAT por esquistocitos "raros": La ausencia de esquistocitos abundantes no excluye MAT debido a baja sensibilidad de la prueba, especialmente en fases tempranas 2, 6
• Confirmar identificación: Repetir frotis con revisión por hematología experta, ya que lecturas iniciales pueden representar artefactos o identificación errónea 6
• Contexto clínico esencial: Los esquistocitos se encuentran en 58% de individuos normales pero siempre <0.5%; el contexto clínico determina significado 3

Evaluación Diagnóstica Urgente

Cuando se detectan esquistocitos, ordenar inmediatamente:

• Nivel de actividad de ADAMTS13 y título de inhibidor: Para excluir PTT (ADAMTS13 <10% define PTT que requiere plasmaféresis inmediata) 1, 2, 6
• Marcadores de hemólisis: LDH, haptoglobina, bilirrubina indirecta, recuento de reticulocitos 1, 2
• Pruebas de complemento: C3, C4, CH50 para SHU atípico mediado por complemento 1, 6
• Evaluación de CID: Tiempo de protrombina, TTPa, fibrinógeno, productos de degradación de fibrina 1, 8
• Vitamina B12, folato, ácido metilmalónico: Especialmente si hay macrocitosis o síntomas neurológicos 1, 6, 7