How does one differentiate a pleural effusion caused by heart failure from one caused by cirrhosis based on albumin levels?

Diferenciación de Derrame Pleural por Falla Cardíaca vs. Cirrosis Usando Albúmina

Cuando los criterios de Light sugieren un exudado pero existe alta probabilidad clínica de falla cardíaca o cirrosis, un gradiente de albúmina suero-líquido pleural >1.2 g/dL reclasifica correctamente aproximadamente el 80% de estos "falsos exudados" como trasudados. 1

Contexto del Problema

Los criterios de Light clasifican erróneamente como exudados entre 25-30% de los trasudados causados por falla cardíaca y cirrosis. 1, 2 Esta alta tasa de falsos positivos requiere pruebas adicionales para distinguir correctamente estas dos etiologías trasudativas. 3

Parámetros de Albúmina para Distinguir Falla Cardíaca

Gradiente de Albúmina (Suero - Líquido Pleural)

• Un gradiente >1.2 g/dL identifica correctamente el 83% de los derrames por falla cardíaca que fueron erróneamente clasificados como exudados por Light. 1, 3
• Este gradiente es superior al gradiente de proteínas (>3.1 g/dL), que solo identifica correctamente el 55% de los casos cardíacos. 3
• La European Respiratory Society recomienda específicamente el gradiente de albúmina sobre el de proteínas para reclasificar derrames cardíacos. 1, 2

NT-proBNP como Confirmación

• Niveles de NT-proBNP >1500 μg/mL en suero o líquido pleural confirman falla cardíaca como causa del derrame con sensibilidad de 92-94% y especificidad de 88-91%. 1, 4
• Esta prueba tiene un likelihood ratio positivo de 7.8 para NT-proBNP sérico y 10.9 para líquido pleural. 1

Parámetros de Albúmina para Distinguir Cirrosis

Relación Albúmina Líquido Pleural/Suero

• Una relación <0.6 identifica correctamente el 77-78% de los derrames por cirrosis (hidrotórax hepático) que fueron clasificados erróneamente como exudados. 1, 3
• Este parámetro tiene precisión equivalente tanto para falla cardíaca como para cirrosis cuando se aplica a "falsos exudados". 3

Gradiente de Albúmina en Cirrosis

• Un gradiente >1.2 g/dL identifica correctamente el 62% de los hidrotórax hepáticos mal clasificados. 3
• La relación albúmina líquido pleural/suero es ligeramente superior al gradiente para identificar derrames cirróticos. 1, 3

Algoritmo Práctico de Aplicación

1. Aplicar criterios de Light inicialmente para clasificar como trasudado o exudado. 1

2. Si Light sugiere exudado PERO hay alta sospecha clínica de falla cardíaca:

   • Calcular gradiente de albúmina (suero - líquido pleural)
   • Si >1.2 g/dL → reclasificar como trasudado cardíaco 1, 2
   • Confirmar con NT-proBNP >1500 μg/mL si disponible 1, 4

3. Si Light sugiere exudado PERO hay alta sospecha clínica de cirrosis:

   • Calcular relación albúmina líquido pleural/suero
   • Si <0.6 → confirma hidrotórax hepático 1, 3
   • Alternativamente, gradiente >1.2 g/dL también apoya cirrosis 5, 3

4. Si no hay muestra sérica disponible:

   • LDH en líquido pleural >67% del límite superior normal sérico sugiere exudado 1
   • Colesterol en líquido pleural >55 mg/dL sugiere exudado 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en los criterios de Light cuando hay alta probabilidad clínica de falla cardíaca o cirrosis, ya que la tasa de falsos exudados es del 29% para falla cardíaca y 18% para cirrosis. 3
• El gradiente de proteínas es inferior al gradiente de albúmina para reclasificar derrames cardíacos (55% vs 83% de precisión). 3
• En cirrosis, el análisis del líquido pleural tiene eficacia diagnóstica limitada cuando se usa aisladamente, y debe integrarse con datos clínicos y radiológicos. 6
• Los derrames bilaterales pequeños en pacientes con falla cardíaca descompensada o cirrosis probablemente son trasudativos y no requieren toracocentesis diagnóstica. 7