Técnica Quirúrgica de Apendicectomía Laparoscópica en Pediatría
La apendicectomía laparoscópica con técnica convencional de tres puertos es el procedimiento quirúrgico recomendado para niños con apendicitis aguda, ofreciendo resultados superiores en dolor postoperatorio, infecciones de sitio quirúrgico y calidad de vida comparado con la técnica abierta. 1, 2
Preparación Preoperatoria
- Administrar una dosis única de antibióticos de amplio espectro 0-60 minutos antes de la incisión quirúrgica para disminuir las tasas de infección de herida y abscesos intraabdominales postoperatorios 2, 3
- Los regímenes recomendados incluyen: amoxicilina/clavulanato 1.2-2.2 g cada 6 horas o ceftriaxona 2 g cada 24 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas 1
- En pacientes con alergia a betalactámicos: ciprofloxacino 400 mg cada 8 horas + metronidazol 500 mg cada 6 horas 1
Técnica Quirúrgica Paso por Paso
Posicionamiento y Acceso
- Utilizar la técnica laparoscópica convencional de tres puertos en lugar de la técnica de puerto único, ya que resulta en tiempos operatorios más cortos, menos dolor postoperatorio y menor incidencia de infección de herida 2, 4
- Colocar al paciente en posición supina con inclinación de Trendelenburg
- Establecer neumoperitoneo mediante técnica abierta o cerrada según preferencia del cirujano
Colocación de Puertos
- Puerto umbilical (10-12 mm): para la cámara laparoscópica
- Puerto suprapúbico (5 mm): para instrumentos de tracción
- Puerto en fosa ilíaca izquierda (5 mm): para instrumentos de disección y corte
Disección del Mesoapéndice
- Utilizar electrocauterio monopolar o bipolar para la disección del mesoapéndice debido a su costo-efectividad 4
- No existe diferencia clínica significativa en resultados, estancia hospitalaria o complicaciones entre las diversas técnicas de disección del mesoapéndice (endoclips, endoloop, electrocoagulación, Harmonic Scalpel, LigaSure) 1, 4
- Otros dispositivos de energía pueden utilizarse según la evaluación intraoperatoria del cirujano y disponibilidad de recursos 4
Cierre del Muñón Apendicular
- Utilizar endoloop/suturas de ligadura o clips poliméricos para el cierre del muñón tanto en apendicitis no complicada como complicada 4
- Los clips poliméricos son el método más costo-efectivo y fácil, con tiempos operatorios más cortos para apendicitis no complicada 4
- No existe beneficio clínico al usar endograpadoras comparado con endoloop para el cierre del muñón en adultos y niños 4
- La técnica con endoloop y sutura en bolsa de tabaco puede realizarse de manera segura si la endograpadora no está disponible 5
Manejo de Colecciones Intraabdominales
- Realizar únicamente aspiración sin irrigación peritoneal en pacientes con apendicitis complicada y colecciones intraabdominales durante la apendicectomía laparoscópica 4
- La irrigación peritoneal no proporciona beneficios comparada con la aspiración sola y no previene el desarrollo de abscesos intraabdominales o infecciones de herida 4
Extracción del Apéndice
- Colocar el apéndice en bolsa de extracción antes de retirarlo de la cavidad abdominal
- Extraer a través del puerto umbilical, ampliando la incisión si es necesario
Consideraciones Especiales
Drenajes Abdominales
- No colocar drenajes abdominales después de apendicectomía por apendicitis complicada en pacientes pediátricos 1, 3
- El uso profiláctico de drenaje abdominal no previene complicaciones postoperatorias y puede asociarse con resultados negativos, incluyendo mayor requerimiento de antibióticos y analgésicos, mayor tiempo de ayuno, mayor tiempo operatorio y mayor estancia hospitalaria 1
Timing Quirúrgico
- Realizar la apendicectomía dentro de las 24 horas desde el ingreso hospitalario para apendicitis no complicada 2, 4
- Para apendicitis complicada, realizar cirugía dentro de las 8 horas cuando sea posible para reducir resultados adversos 2, 4
- Retrasar la apendicectomía más de 24 horas desde el ingreso aumenta el riesgo de complicaciones 4
Apéndice de Apariencia Normal
- Remover el apéndice incluso si aparece macroscópicamente normal durante la cirugía en pacientes sintomáticos cuando no se encuentra otra patología 4
- La evaluación macroscópica de apendicitis temprana es frecuentemente inexacta 4
Manejo Antibiótico Postoperatorio
- Para apendicitis no complicada: no administrar antibióticos postoperatorios 2, 3
- Para apendicitis complicada: administrar antibióticos de amplio espectro postoperatorios, con cambio temprano a antibióticos orales (después de 48 horas) y duración total de antibióticos menor a 7 días 2
Advertencias Importantes
- Las presentaciones atípicas son particularmente comunes en niños preescolares menores de 5 años, lo que puede llevar a diagnóstico tardío y mayores tasas de perforación 2
- Las tasas de perforación son más altas en niños más pequeños, particularmente aquellos menores de 5 años, debido a presentación y diagnóstico tardíos 2
- La técnica de puerto único es técnicamente más desafiante para apendicitis perforada y apendicectomía de intervalo, con mayor tasa de conversión (33%) 6
- Siempre realizar examen histopatológico de rutina del apéndice para identificar hallazgos inesperados 4