Apendicectomía Abierta en Pacientes Pediátricos con Apendicitis
La apendicectomía laparoscópica debe ser el procedimiento de elección sobre la técnica abierta en niños con apendicitis tanto complicada como no complicada, cuando se disponga del equipo y experiencia necesarios. Sin embargo, cuando se debe realizar una técnica abierta, existen consideraciones específicas para optimizar los resultados 1.
Cuándo Considerar la Técnica Abierta
La técnica abierta puede ser necesaria en las siguientes situaciones:
- Falta de equipo o experiencia laparoscópica en el centro quirúrgico 1
- Conversión intraoperatoria cuando la laparoscopía no es técnicamente factible (aunque las tasas de conversión son extremadamente bajas, 1.6%) 2
- Preferencia del cirujano en contextos con recursos limitados 3
Preparación Preoperatoria
- Administrar antibióticos de amplio espectro 0-60 minutos antes de la incisión cutánea (fluoroquinolonas y vancomicina requieren 1-2 horas, iniciando dentro de 120 minutos de la incisión) 4
- Realizar la cirugía dentro de las 24 horas del ingreso hospitalario para minimizar complicaciones; en apendicitis complicada pediátrica, considerar cirugía dentro de las 8 horas 1, 4
Técnica Quirúrgica Abierta
Incisión y Protección de Herida
- Realizar incisión de McBurney o Lanz en el cuadrante inferior derecho 4
- Insertar un protector de anillo de herida al momento de la incisión, particularmente en apendicitis complicada con heridas contaminadas/sucias, ya que esto reduce significativamente las tasas de infección del sitio quirúrgico 4
Disección del Mesoapéndice
- Utilizar electrocoagulación monopolar o energía bipolar para la disección del mesoapéndice, ya que son las técnicas más costo-efectivas con resultados equivalentes 4
- No existe diferencia clínica significativa entre las diversas técnicas de disección (endoclips, endoloop, electrocoagulación, Harmonic Scalpel, LigaSure) 5, 6
Cierre del Muñón Apendicular
- Realizar ligadura simple del muñón apendicular en lugar de inversión del muñón, ya que la ligadura simple se asocia con tiempos operatorios más cortos, menos íleo postoperatorio, recuperación más rápida y tasas de morbilidad similares 4
Manejo Peritoneal
- Realizar aspiración de colecciones intraabdominales presentes, pero evitar la irrigación peritoneal rutinaria, ya que no previene la formación de abscesos intraabdominales ni infecciones de herida 4
- No colocar drenajes intraabdominales profilácticos después de la apendicectomía por apendicitis complicada, ya que no proporcionan beneficio en la prevención de abscesos y conducen a hospitalizaciones más prolongadas 4
Cierre de Herida
- Cerrar la piel primariamente con sutura absorbible intradérmica (subcuticular) única, ya que esta técnica se asocia con tasas más bajas de infección del sitio quirúrgico, abscesos y formación de seromas comparado con puntos separados no absorbibles tradicionales 4
- El cierre primario diferido aumenta la estancia hospitalaria y los costos sin reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico 4
Desventajas de la Técnica Abierta vs. Laparoscópica
Es importante reconocer las desventajas documentadas de la técnica abierta en población pediátrica:
- Mayor tasa de infección de herida: 12.5% en técnica abierta vs. 1.3% en laparoscópica para apendicitis complicada 7
- Mayor tasa de abscesos intraabdominales: 14.6% en técnica abierta vs. 2.5% en laparoscópica 7
- Estancia hospitalaria más prolongada: 7.8 días en técnica abierta vs. 6.5 días en laparoscópica para casos complicados 7
- Retorno más tardío a la ingesta oral: 2.8 días en técnica abierta vs. 1.8 días en laparoscópica 7
- Mayor tasa de complicaciones globales en apendicitis complicada 8, 9
Manejo Antibiótico Postoperatorio
- Para apendicitis no complicada: suspender antibióticos postoperatoriamente 4
- Para apendicitis complicada: continuar antibióticos de amplio espectro por 3-5 días postoperatoriamente cuando se logre control adecuado de la fuente; considerar cambio temprano a antibióticos orales (después de 48 horas) con duración total menor a 7 días 5, 4
Manejo de Especímenes
- Enviar todos los especímenes de apendicectomía para examen histopatológico rutinario para identificar hallazgos inesperados, ya que la incidencia de enfermedad inesperada es significativa 4
Advertencias Importantes
- Las presentaciones atípicas son particularmente comunes en niños preescolares menores de 5 años, lo que lleva a diagnóstico tardío y tasas de perforación más altas 5
- Las tasas de perforación son más altas en niños más pequeños, particularmente menores de 5 años, debido a presentación y diagnóstico tardíos 5
- Retrasar la cirugía más allá de 24 horas desde el ingreso aumenta el riesgo de resultados adversos 1, 6