Manejo de la Crisis Addisoniana en Pediatría
Tratamiento de Emergencia Inmediato
Administre hidrocortisona 100 mg IV en bolo inmediatamente ante la sospecha clínica de crisis addisoniana, sin esperar confirmación diagnóstica, seguido de reanimación agresiva con líquidos. 1, 2, 3
Protocolo Inicial (Primeros 60 minutos)
Hidrocortisona 100 mg IV en bolo debe administrarse de inmediato al sospechar crisis addisoniana, ya que esta dosis satura la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 para proporcionar el efecto mineralocorticoide necesario 1, 3
Bolo inicial de líquidos: Administre solución salina normal 0.9% a 10-20 mL/kg (máximo 1,000 mL) en niños con hipotensión 1
Obtenga muestras de sangre para cortisol, ACTH, electrolitos, creatinina, urea y glucosa ANTES del tratamiento, pero nunca retrase la terapia esperando resultados 1, 3
Consideraciones Pediátricas Específicas
Los niños son especialmente propensos a hipoglucemia y pueden presentar convulsiones hipoglucémicas, a diferencia de los adultos 4, 1
Monitoreo frecuente de glucosa sanguínea es esencial en pacientes pediátricos que son más vulnerables a la hipoglucemia 1
En niños con hipotensión resistente a vasopresores, considere hidrocortisona en dosis de estrés específicamente, ya que pueden responder solo a hidrocortisona sin requerir dosis altas de otros corticosteroides 1
Manejo Continuo (Primeras 24-48 horas)
Glucocorticoides
Continúe hidrocortisona 100-300 mg por 24 horas como infusión IV continua O 50 mg IV/IM cada 6 horas 1, 3
- La infusión continua de 200 mg por 24 horas es la opción preferida según la Endocrine Society 1
NO administre mineralocorticoides separados (fludrocortisona) durante el manejo de crisis aguda, ya que la hidrocortisona en dosis altas proporciona actividad mineralocorticoide adecuada 1
La dexametasona es inadecuada para insuficiencia suprarrenal primaria ya que carece de actividad mineralocorticoide 1
Reanimación con Líquidos
Continúe solución salina isotónica a velocidad más lenta durante las siguientes 24-48 horas con monitoreo hemodinámico frecuente para evitar sobrecarga de líquidos 1, 3
Administre 3-4 litros totales de solución salina isotónica o dextrosa al 5% en solución salina isotónica durante 24 horas, ajustando según respuesta hemodinámica 1
Monitoree electrolitos séricos frecuentemente para guiar el manejo de líquidos y evitar complicaciones 1, 3
Soporte Inotrópico (si es necesario)
Comience soporte inotrópico periférico hasta que se pueda obtener acceso venoso central en niños que no responden a reanimación con líquidos, ya que el retraso en el uso de terapias inotrópicas se asocia con aumentos importantes en el riesgo de mortalidad 4
Los niños con sepsis grave pueden presentar gasto cardíaco bajo con resistencia vascular sistémica alta, gasto cardíaco alto con resistencia vascular sistémica baja, o gasto cardíaco bajo con resistencia vascular sistémica baja 4
Hallazgos de Laboratorio Esperados
Hiponatremia está presente en aproximadamente 90% de los casos nuevos 4, 1
- Causada por pérdida de sodio en orina y aumento de vasopresina y angiotensina II plasmáticas 4
Hiperkalemia se encuentra en aproximadamente 50% de los pacientes 1
Hipoglucemia es común en niños pero menos frecuente en adultos 1
Hipercalcemia leve a moderada ocurre en 10-20% de los pacientes 4, 1
Creatinina y BUN aumentados debido a insuficiencia renal prerrenal por depleción de volumen 1
Transición a Terapia de Mantenimiento
Reduzca gradualmente los glucocorticoides parenterales durante 1-3 días a terapia oral una vez que la enfermedad precipitante lo permita y el paciente pueda tolerar medicamentos orales 1, 3
Reinicie fludrocortisona cuando la dosis de hidrocortisona caiga por debajo de 50 mg por día, ya que las dosis más bajas ya no proporcionan efecto mineralocorticoide adecuado 1
Duplique la dosis oral habitual de hidrocortisona durante 48 horas después de reanudar la ingesta oral, siguiendo recuperación no complicada 1
Factores Precipitantes Comunes
Enfermedad gastrointestinal con vómito/diarrea es el desencadenante más común para crisis addisoniana 1, 2
- Incluso un malestar estomacal leve puede precipitar crisis ya que los pacientes no pueden absorber su medicación oral cuando más la necesitan 1
Infecciones (cualquier tipo), procedimientos quirúrgicos sin cobertura adecuada de esteroides, lesiones físicas o trauma, reacciones alérgicas graves 1, 2, 3
Falta de aumento de dosis de glucocorticoides durante enfermedad intercurrente puede llevar a crisis addisoniana 1
Errores Críticos a Evitar
Nunca retrase el tratamiento para obtener confirmación diagnóstica cuando se sospecha clínicamente crisis addisoniana, ya que la mortalidad aumenta con intervención retrasada 1, 3
No asuma que el paciente está adecuadamente educado sobre las reglas de días de enfermedad, ya que existen instancias documentadas donde los pacientes son dados de alta con poca o ninguna educación 1
No atribuya fiebre persistente únicamente a sepsis postoperatoria o infección, ya que puede deberse a la insuficiencia suprarrenal misma 1
Considere admisión a UCI o unidad de alta dependencia para casos severos con hipotensión persistente o disfunción de órganos terminales 1, 3
Prevención de Crisis Futuras
La educación del paciente es primordial para prevenir crisis recurrentes y muertes innecesarias 1, 2, 3
Enseñe a los pacientes a duplicar o triplicar las dosis orales de glucocorticoides durante enfermedad menor y usar hidrocortisona parenteral durante enfermedad severa 1, 2, 3
Asegure que los pacientes tengan suministros de emergencia, incluyendo hidrocortisona inyectable 2, 3
Recomiende identificación médica (joyería de alerta médica y tarjeta de emergencia de esteroides) para activar corticosteroides en dosis de estrés por personal médico de emergencia 1, 2, 3
Proporcione un Plan de Acción de Insuficiencia Suprarrenal que incluya dosis de hidrocortisona de estrés (tanto oral como intramuscular/intravenosa) para proporcionar inmediatamente a proveedores de EMS y personal de triaje 5