What tests should be performed prior to weaning a patient from mechanical ventilation (MV)?

Pruebas Previas al Weaning de Ventilación Mecánica

Antes de intentar el weaning, debe realizar una evaluación sistemática de criterios de preparación que incluya: PaO₂/FiO₂ ≥200, PEEP ≤5 cmH₂O, índice de respiración rápida superficial (RSBI) ≤105 respiraciones/min/L, tos efectiva con aspiración, y ausencia de infusiones de sedantes o vasopresores. 1, 2

Criterios Clínicos de Preparación para Weaning

Antes de considerar cualquier prueba de respiración espontánea, el paciente debe cumplir los siguientes criterios 3, 1:

• Estado neurológico: Paciente despierto y capaz de responder a estímulos 3
• Estabilidad hemodinámica: Sin agentes vasopresores 3
• Ausencia de condiciones nuevas potencialmente graves 3
• Requisitos ventilatorios bajos: PEEP baja y presión positiva al final de la espiración mínima 3
• Requisitos de oxígeno bajos: FiO₂ que pueda administrarse de forma segura con mascarilla facial o cánula nasal 3

Evaluación de Oxigenación

La oxigenación debe evaluarse antes de cualquier intento de weaning, pero no debe usarse como predictor aislado de éxito. 3, 2

• No intente el weaning si PaO₂ <55 mmHg con FiO₂ ≥0.40, ya que el fracaso del weaning es muy probable en estos pacientes 3, 2
• El índice PaO₂/FiO₂ es un predictor poco confiable del resultado del weaning (área bajo la curva ROC de solo 0.48), excepto en pacientes con hipoxemia marcada 3, 2
• Se recomienda PaO₂/FiO₂ ≥200 como parte del cribado sistemático 1, 2

Índices Predictivos de Weaning

Índice de Respiración Rápida Superficial (RSBI)

El RSBI (frecuencia respiratoria/volumen tidal) es el predictor más preciso de éxito del weaning. 2

• RSBI <80 respiraciones/min/L predice fuertemente el éxito del weaning (razón de verosimilitud 7.53) 2
• RSBI >100 respiraciones/min/L predice fuertemente el fracaso del weaning (razón de verosimilitud 0.04) 2
• El umbral recomendado es ≤105 respiraciones/min/L 1, 2
• Debe medirse después de al menos 1-2 minutos de respiración espontánea, no durante el primer minuto cuando el impulso respiratorio puede estar aún suprimido 2
• El RSBI medido después de 30-60 minutos de respiración espontánea tiene mejor valor predictivo (área ROC 0.92) que cuando se mide durante el primer minuto (área ROC 0.74) 2

Advertencia importante: Las mujeres tienen valores de RSBI más altos que los hombres, y los tubos endotraqueales estrechos (≤7 mm de diámetro interno) aumentan aún más el RSBI, lo que lleva a tasas más altas de falsos negativos 2

Presión Inspiratoria Máxima (PI,max)

La PI,max es una medida de la fuerza muscular inspiratoria, pero tiene limitaciones significativas 3, 2:

• Valores más negativos que -30 cmH₂O tienen aproximadamente 80% de sensibilidad para predecir el éxito del weaning 2
• Sin embargo, la especificidad es baja (aproximadamente 25%), lo que significa que solo una minoría de pacientes que fracasan tienen un PI,max que predice el fracaso 3
• La precisión no mejora empleando un método estandarizado de medición 3

Otros Parámetros Respiratorios

• La ventilación minuto es un predictor deficiente del resultado del weaning (área bajo la curva ROC de solo 0.40) 2
• La presión de oclusión de la vía aérea (P0.1) mide el impulso respiratorio, pero cuando se combina con RSBI, aumenta la especificidad de 0.40 a 0.60 sin mejorar la precisión general 2

Evaluación de la Función Muscular Respiratoria

Antes de evaluar la función muscular respiratoria en un paciente con soporte ventilatorio, es imperativo demostrar que el paciente no es probable que desarrolle hipoxemia peligrosa 3

Dado que un desequilibrio entre la carga mecánica respiratoria y la capacidad muscular respiratoria parece ser la causa principal del fracaso del weaning, muchos de los índices de weaning se relacionan directa o indirectamente con la función muscular respiratoria 3

Protocolo de Evaluación Sistemática

Las guías de la Surviving Sepsis Campaign recomiendan fuertemente el uso de un protocolo de weaning con pruebas de respiración espontánea (evidencia de alta calidad) 3, 1

El uso sistemático de índices de weaning resulta en mejores resultados para los pacientes que la dependencia únicamente del juicio clínico 2

Advertencias Importantes

• La evaluación clínica sola no es suficiente para decidir cuándo discontinuar la ventilación mecánica, como lo demuestra un estudio donde los médicos predijeron incorrectamente el resultado del weaning en aproximadamente 50% de los casos 3
• Aunque muchos pacientes con oxigenación satisfactoria fracasan en los intentos de weaning, los índices de oxigenación son predictores poco confiables del resultado del weaning 3
• Aproximadamente 40% del tiempo que un paciente pasa recibiendo ventilación mecánica se dedica al proceso de weaning, y en ciertas enfermedades como la EPOC, el proceso de weaning representa aproximadamente 60% del tiempo del ventilador 3