Administración de Diclofenaco Endovenoso
El diclofenaco endovenoso puede administrarse técnicamente, pero está contraindicado de manera absoluta en pacientes con enfermedad renal crónica, úlcera péptica activa o insuficiencia cardíaca, y debe evitarse en pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad gastrointestinal previa o disfunción hepática debido a su perfil de riesgo significativamente elevado. 1, 2
Contraindicaciones Absolutas para Diclofenaco IV
El diclofenaco endovenoso está absolutamente contraindicado en las siguientes situaciones:
- Enfermedad renal crónica estadio IV o V (TFG <30 mL/min): Los AINEs orales no deben usarse en esta población 1, 2
- Úlcera péptica activa: Contraindicación absoluta debido al riesgo de sangrado gastrointestinal 1
- Insuficiencia cardíaca: Contraindicación absoluta (evidencia de nivel moderado) 1
- Cirugía de revascularización coronaria (CABG): Contraindicación absoluta por riesgo aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares 2
Situaciones de Alto Riesgo que Requieren Evitar Diclofenaco
Riesgo Cardiovascular
El diclofenaco tiene el perfil cardiovascular más desfavorable entre los AINEs tradicionales y debe evitarse en:
- Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida: Aumenta eventos vasculares en 63% (RR 1.63) comparado con placebo 2
- Historia de infarto de miocardio: Aumenta riesgo de IM recurrente en 54% (RR 1.54) y mortalidad en 140% (RR 2.40) 2
- Factores de riesgo cardiovascular: El diclofenaco se identifica específicamente como poseedor de mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos comparado con otros AINEs 1
Riesgo Gastrointestinal
- Historia de sangrado gastrointestinal asociado a AINEs: Riesgo de recurrencia de sangrado es 5% en los primeros 6 meses 2
- Historia de úlcera péptica: Si el sangrado GI ocurrió en el último año, solo considerar inhibidor COX-2 selectivo más inhibidor de bomba de protones 2
- Hipertensión, Helicobacter pylori, uso concomitante de corticosteroides o ISRSs: Contraindicaciones relativas que requieren precaución extrema 1
Riesgo Hepático
- Cirrosis: Debe evitarse por potencial de complicaciones hematológicas y renales 2
- Disfunción hepática o hepatitis activa: El diclofenaco muestra tasas más altas de lesión hepática y elevación de transaminasas (>3× límite superior normal) comparado con otros AINEs 2
- Insuficiencia hepática: Contraindicación absoluta 1
Riesgo Renal
- Enfermedad renal preexistente: Los AINEs pueden causar insuficiencia renal dependiente de volumen 2
- Combinación con otros fármacos nefrotóxicos: No debe combinarse sin monitoreo estrecho 2
Consideraciones sobre la Formulación Endovenosa
Formulaciones Disponibles
- Formulaciones tradicionales: Asociadas con alta incidencia de trombosis venosa local (85% en venas de mano, 58% en fosa antecubital) cuando se administra sin diluir 3
- Formulaciones más nuevas con HPβCD (Dyloject™): Pueden administrarse como bolo IV sin diluir, con mejor perfil de tolerabilidad local 4, 5
Eficacia y Seguridad
- Eficacia analgésica: El diclofenaco IV proporciona alivio del dolor significativo versus placebo, con NNT de 2.4 a 4 horas y 3.8 a 6 horas 4
- Eventos adversos sistémicos: Tasas similares a placebo (71% en ambos grupos) y a otros AINEs (55% vs 58%) en estudios a corto plazo 4, 5
- Eventos adversos graves: Raros en estudios de fase III, pero la caracterización definitiva requiere estudios a largo plazo 6, 5
Algoritmo de Decisión Clínica
Si el paciente tiene CUALQUIERA de las siguientes condiciones, NO administre diclofenaco IV:
- TFG <30 mL/min
- Úlcera péptica activa o sangrado GI en último año
- Insuficiencia cardíaca
- Infarto de miocardio previo
- Cirrosis o hepatitis activa
- Cirugía cardiovascular reciente o planeada
Si el paciente tiene factores de riesgo pero no contraindicaciones absolutas:
- Primera línea: Considere acetaminofén hasta 4 g/día 7, 8
- Segunda línea: Si se requiere AINE, prefiera naproxeno sobre diclofenaco (perfil cardiovascular más favorable) 2
- Tercera línea: Considere opioides en lugar de diclofenaco 7
Si debe usarse diclofenaco IV a pesar de riesgos:
- Use la dosis más baja efectiva por el tiempo más corto posible 8
- Co-prescriba inhibidor de bomba de protones obligatoriamente 1
- Monitoree presión arterial, función renal (BUN, creatinina), función hepática, hemograma completo y sangre oculta en heces antes de iniciar y cada 3 meses 8
- Limite la duración a máximo 5 días 7
Trampas Clínicas Comunes
- No asuma que el uso a corto plazo es seguro: Incluso la terapia breve conlleva riesgo de sangrado GI, particularmente en ancianos 7
- No combine con ibuprofeno si el paciente toma aspirina: Interacción farmacodinámica que reduce efectividad de aspirina 1, 2
- No exceda 5 días de terapia: Riesgos de toxicidad grave aumentan con duración 7
- En pacientes ≥75 años: Prefiera AINEs tópicos sobre sistémicos si la terapia AINE es necesaria 2
La evidencia de alta calidad indica que el diclofenaco debe considerarse raramente y con precaución extrema en individuos altamente seleccionados, solo cuando terapias más seguras han fallado. 1