Tipos de Curvas en Capnografía
La capnografía de forma de onda debe interpretarse mediante el reconocimiento de patrones específicos que incluyen la curva normal de cuatro fases, curvas anormales que indican obstrucción bronquial, reinhalación de CO2, intubación esofágica, y patrones específicos de enfermedades pulmonares. 1
Curva Normal: Anatomía de las Cuatro Fases
La capnografía de tiempo se divide en dos segmentos principales que deben reconocerse sistemáticamente 2, 3:
Segmento Espiratorio (Fases I-III)
- Fase I (Línea Basal): Representa el gas libre de CO2 proveniente del espacio muerto anatómico de las vías respiratorias 2
- Fase II (Ascenso Rápido): Consiste en un ascenso rápido en forma de S debido a la mezcla del gas del espacio muerto con el gas alveolar 2
- Fase III (Meseta Alveolar): Representa el gas rico en CO2 proveniente de los alvéolos, con valores normales de 35-40 mmHg 4, 2
- Ángulo Alfa: El ángulo entre las fases II y III tiene implicaciones clínicas importantes para detectar obstrucción 2
Segmento Inspiratorio (Fase 0)
- Fase 0: Representa la inspiración, normalmente debe mostrar una línea plana cerca de cero 2, 3
- Ángulo Beta: El ángulo entre la fase III y la pendiente descendente de la fase 0 2
Curvas Anormales Críticas
Capnograma Plano (Intubación Esofágica)
- Un capnograma plano después de la intubación traqueal debe considerarse intubación esofágica hasta que se excluya esta posibilidad 1, 4
- La capnografía tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar intubación esofágica accidental 1
- Incluso durante paro cardíaco, si la tráquea está intubada correctamente, habrá un trazo de capnograma atenuado presente 1
Curva de Hipoventilación
- ETCO2 >50 mmHg indica hipoventilación significativa y compromiso respiratorio potencial 4, 5
- Un cambio absoluto desde el ETCO2 basal >10 mmHg señala depresión respiratoria 4, 5
- La forma de onda ausente indica depresión respiratoria severa o apnea 4
Patrón de Obstrucción Bronquial (EPOC)
- Fase III prolongada con pendiente ascendente: En lugar de una meseta alveolar plana, la fase III muestra un ascenso gradual continuo 6
- Ángulo alfa obtuso: El ángulo entre las fases II y III se vuelve más obtuso en obstrucción 2
- La pendiente de la fase III y el ángulo ascendente tienen valor diagnóstico significativo (ROC-AUC 0.866-0.897) para diferenciar EPOC de normal 6
Fase IV (Ascenso Terminal)
- Ascenso terminal al final de la fase III: Observado en circunstancias específicas como embarazo y obesidad 2
- Representa vaciamiento secuencial de diferentes regiones pulmonares con diferentes constantes de tiempo 2
Patrones Específicos de Enfermedad
Diferenciación EPOC vs Insuficiencia Cardíaca Congestiva
El análisis cuantitativo automatizado de la forma del capnograma puede diferenciar entre estas condiciones 6:
- EPOC: Tiempo espiratorio prolongado (ROC-AUC 0.873), pendiente de fase III aumentada (ROC-AUC 0.866), razón de pendiente alterada (ROC-AUC 0.923) 6
- ICC: Patrón diferente con áreas bajo la curva ROC de 0.89 para clasificación EPOC/ICC 6
Patrón de Reinhalación de CO2
- Elevación de la línea basal (Fase 0): Cuando hay reinhalación, la fase 0 no regresa a cero 3
- La meseta alveolar se prolonga e incluye parte de la inspiración además de la meseta espiratoria alveolar 3
- La demarcación usando señales de flujo de gas facilita la detección inmediata de reinhalación 3
Aplicaciones Clínicas Específicas
Durante Sedación Procedimental
- Patrón de midazolam: Reduce el volumen tidal más que la frecuencia respiratoria, causando aumento del ETCO2 como marcador inicial de hipoventilación 4
- El ETCO2 aumenta en promedio de 36 a 42 mmHg durante la sedación 4
- Los cambios capnográficos ocurren en promedio 3.7 minutos antes de las disminuciones en la oximetría de pulso 4
Durante Ventilación Mecánica
- Predicción de extubación: El tiempo espiratorio, pendiente de fase III, razón de pendiente y ángulo ascendente muestran diferencias significativas (p < 0.001) entre extubación exitosa y fallida 7
- ETCO2 medio para extubación exitosa: 39.04 mmHg vs 46.27 mmHg para falla 7
- Valores altos de CO2 (82.8 ± 21 mmHg) se observan en pacientes que requieren reintubación 7
Limitaciones Importantes
Advertencias Críticas
- La capnografía puede ser menos útil en los pacientes más graves: El aumento del desajuste V/Q consistente con un gradiente P(a-ET) ampliado, así como el empeoramiento de la hipercapnia con aumento de la producción periférica de CO2, pueden llevar a valores erróneos de PETCO2 8
- Requiere experiencia especializada en bebés muy pequeños (<1 kg) para uso e interpretación seguros 1
- Altamente dependiente del esfuerzo: Requiere cooperación adecuada del paciente para resultados precisos 9
Contextos de Confiabilidad Reducida
La aplicación menos confiable es reflejar la ventilación alveolar (PaCO2), especialmente en pacientes con 8:
- Estado cardíaco inestable
- Temperatura corporal inestable
- Presencia de enfermedad pulmonar
- Capnograma anormal
Monitoreo Continuo Obligatorio
La capnografía de forma de onda es el estándar de oro y debe usarse rutinariamente durante la inducción de anestesia, inserción de vía aérea, mantenimiento de anestesia, durante cualquier traslado y durante la emergencia de anestesia 1
Los clínicos que manejan la vía aérea independientemente deben ser hábiles en el reconocimiento e interpretación de patrones de capnograma normales y anormales 1