Dos Picos Sistólicos en la Línea Arterial
La presencia de dos picos sistólicos en la forma de onda de una línea arterial generalmente indica reflexión de onda aumentada que ocurre temprano en la sístole, un hallazgo característico de rigidez arterial aumentada y que puede llevar a subestimación de la presión sistólica central si solo se mide en arterias periféricas. 1, 2
Mecanismo Fisiopatológico
La forma de onda arterial normal consiste en un pico sistólico único seguido de la incisura dícrota en diástole. El patrón de doble pico sistólico surge de la siguiente manera:
Onda de presión anterógrada y retrógrada: La presión arterial resulta de la suma de una onda de presión que viaja hacia adelante (generada por la eyección ventricular) y una onda reflejada que viaja hacia atrás desde la periferia 1, 2
En arterias normales y jóvenes: La onda reflejada llega al final de la sístole o en diástole temprana, contribuyendo al cierre de la válvula aórtica y aumentando la presión de perfusión diastólica 1
En arterias rígidas: La velocidad de onda de pulso aumenta dramáticamente, causando que la onda reflejada llegue temprano en la sístole, creando un segundo pico de presión en la sístole tardía 1, 2
Significado Clínico y Contextos Específicos
Rigidez Arterial y Envejecimiento
- El endurecimiento arterial es la causa principal del aumento de la presión sistólica con la edad y en pacientes con hipertensión arterial 2
- Este fenómeno aumenta la presión sistólica directamente (aumentando la amplitud de la onda de presión) e indirectamente (aumentando la velocidad de onda para que la reflexión ocurra más temprano) 2
- Caveat importante: El cambio en la presión sistólica braquial con la edad subestima el aumento real de presión sistólica en la aorta y el ventrículo izquierdo 2
Artefacto Técnico del Arteriograph
- Algunos dispositivos comerciales (como el Arteriograph) crean artificialmente un patrón de doble pico al inflar un manguito a presión suprasistólica, forzando un sitio de reflexión absoluto en el brazo superior 1
- Este patrón se explica por propagación de onda y re-reflexión en el segmento arterial del brazo superior mismo, no por reflexión aórtica verdadera 1
- Este es un artefacto de medición, no un hallazgo fisiológico real 1
Monitoreo Invasivo en Cirugía Cardíaca
- En el contexto de líneas arteriales invasivas durante cirugía cardíaca, la ubicación del catéter afecta significativamente las lecturas de presión 3
- Los catéteres radiales cortos (5 cm) muestran gradientes significativos entre la presión aórtica central y periférica después de bypass cardiopulmonar, mientras que los catéteres largos (12.7 cm) en radial o braquial son superiores 3
- La amplificación de presión varía entre arterias centrales y periféricas, siendo más pronunciada en arterias periféricas 4
Implicaciones para el Manejo
Evaluación de Presión Central
- La presión sistólica medida en la arteria braquial o radial puede no reflejar con precisión la presión sistólica aórtica central en pacientes con arterias rígidas 2, 4
- El análisis de la forma de onda puede inferir cambios en la presión central que no se detectan con mediciones periféricas simples 2
- El índice de aumento (augmentation index) cuantifica la contribución de la onda reflejada al pico de presión sistólica 1, 5
Consideraciones Terapéuticas
- La rigidez arterial se reduce pasivamente con la reducción de la presión arterial 2
- Los medicamentos tienen poco o ningún efecto directo sobre la rigidez arterial, pero pueden reducir marcadamente la reflexión de onda 2
- En pacientes con arterias rígidas, la reducción de la reflexión de onda disminuye la presión sistólica aórtica, un efecto que no se detecta cuando se mide en arterias periféricas 2
Verificación de Calidad de la Forma de Onda
Al interpretar formas de onda de línea arterial, es esencial verificar:
- Posición del transductor: Debe estar nivelado y puesto en cero correctamente a nivel del atrio derecho 6
- Tipo y ubicación del catéter: Los catéteres más largos y las ubicaciones más centrales proporcionan lecturas más precisas de presión central 3, 6
- Características de la forma de onda: Una forma de onda de buena calidad debe mostrar un ascenso sistólico rápido, un pico sistólico claro, una incisura dícrota, y descenso diastólico 6
- Amortiguamiento: Las formas de onda sobre-amortiguadas o sub-amortiguadas pueden crear artefactos que simulan o enmascaran patrones de doble pico 6