What are the recommended nitrates (nitroglycerin) and dosages for a patient post-myocardial infarction (post-MI)?

Nitratos Recomendables Post-Infarto y Dosis

Recomendación Principal

Para pacientes post-infarto de miocardio, se recomienda nitroglicerina intravenosa durante las primeras 24-48 horas en casos con isquemia recurrente, insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión, seguida de transición a nitratos orales o tópicos solo en pacientes con ICC e infartos transmurales grandes. 1, 2

Fase Aguda (Primeras 24-48 Horas)

Nitroglicerina Intravenosa - Primera Línea

• Dosis inicial: 5-10 mcg/min mediante infusión continua 3, 2
• Titulación: Aumentar 5-10 mcg/min cada 3-5 minutos según respuesta de presión arterial y síntomas 3, 2
• Dosis máxima: Típicamente 200 mcg/min 2
• Duración: 24-48 horas en pacientes hospitalizados 1, 3

Indicaciones Específicas en Fase Aguda

• Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva 1, 2
• Hipertensión que requiere manejo 2
• Isquemia recurrente no controlada con nitroglicerina sublingual y betabloqueadores 3, 2
• Síntomas no aliviados con analgésicos narcóticos 1

Precauciones Críticas Durante Infusión IV

• Evitar presión arterial sistólica <90 mmHg o >30 mmHg por debajo del basal 2
• Extrema precaución en infarto de pared inferior: Estos pacientes frecuentemente tienen infarto ventricular derecho asociado y dependen de precarga adecuada del VD; pueden desarrollar hipotensión profunda 1, 2
• Monitoreo frecuente de presión arterial y frecuencia cardíaca para evitar hipotensión sistémica inadvertida que puede causar taquicardia refleja y empeorar isquemia 2
• Usar tubería no absorbente (no-PVC) para la infusión 2

Nitroglicerina Sublingual - Uso Sintomático

Dosificación Aprobada por FDA

• Dosis: 0.3-0.6 mg (hasta 1.5 mg) 3, 4
• Administración: Disolver bajo la lengua al primer signo de ataque anginoso 3, 4
• Repetición: Cada 5 minutos aproximadamente hasta obtener alivio 4
• Límite: Si el dolor persiste después de 3 tabletas en 15 minutos, se recomienda atención médica inmediata 4
• Uso profiláctico: 5-10 minutos antes de actividades que puedan precipitar un ataque agudo 4
• Duración del efecto: 1-7 minutos 3

Spray de Nitroglicerina - Alternativa

• Dosis: 0.4 mg según necesidad 3
• Duración: Similar a tabletas sublinguales 3

Transición a Terapia Oral/Tópica

Cuándo Considerar Transición

• Después de 24-48 horas de estabilidad sin síntomas isquémicos 5, 2
• Solo en pacientes seleccionados: ICC e infartos transmurales grandes 2
• La evidencia NO apoya terapia con nitratos a largo plazo de rutina en infarto agudo no complicado 2

Opciones de Nitratos Orales

Dinitrato de Isosorbida (ISDN)

• Dosis inicial: 20 mg tres veces al día 2
• Dosis objetivo: 40 mg tres veces al día después de 2-4 semanas si se tolera 2
• Rango de dosis: 5-80 mg, 2-3 veces al día 3
• Duración del efecto: Hasta 8 horas 3
• Esquema asimétrico recomendado: Administración dos veces al día para prevenir tolerancia 5

Mononitrato de Isosorbida (ISMN)

• Dosis: 20 mg dos veces al día 3
• Duración del efecto: 12-24 horas 3
• Formulaciones de liberación prolongada: Una vez al día por la mañana, proporcionando intervalo libre de nitrato natural durante la noche 5

Nitroglicerina Transdérmica

• Dosis: 0.2-0.8 mg/hora 5
• Aplicación: Solo 12-14 horas diarias 5
• Remover: 10-12 horas durante la noche para prevenir tolerancia 5

Prevención de Tolerancia - Aspecto Crítico

Desarrollo de Tolerancia

• La tolerancia es dependiente de dosis y duración, típicamente desarrollándose después de 24 horas de terapia continua 3, 5, 2
• Signo clínico principal: Pérdida de eficacia antianginosa con disminución del alivio sintomático o reducción de tolerancia al ejercicio 5

Estrategia del Intervalo Libre de Nitrato

• Intervalo recomendado: 10-12 horas diarias sin nitrato 3, 5, 2
• Este intervalo permite recuperación de mecanismos metabólicos responsables de la eficacia del nitrato 5
• Para síntomas durante el intervalo libre: Usar nitroglicerina sublingual 0.3-0.6 mg 5

Manejo de Tolerancia Durante Terapia IV

• Pacientes que requieren nitroglicerina IV más allá de 24 horas pueden necesitar aumentos periódicos de dosis para mantener eficacia 5
• Convertir a nitratos orales o tópicos dentro de 24 horas en pacientes estabilizados libres de síntomas isquémicos por 12-24 horas 5
• Reducción gradual de dosis es aconsejable: El cese abrupto se ha asociado con exacerbación de cambios isquémicos en ECG 5

Contraindicaciones Absolutas

• Uso de sildenafil dentro de 24 horas 2
• Uso de tadalafil dentro de 48 horas 2
• Presión arterial sistólica inicial <90 mmHg 3, 2
• Bradicardia o taquicardia marcada 2

Evidencia de Mortalidad

• El metaanálisis de todos los ensayos aleatorizados muestra reducción relativa de mortalidad estadísticamente significativa de 5.5% ± 2.6% (p=0.003), representando aproximadamente 4 vidas salvadas por 1000 tratados 2
• El ensayo ISIS-4 con 58,050 pacientes comparando ISMN oral de liberación controlada con placebo encontró solo reducción pequeña y no significativa en mortalidad a 35 días 2
• La totalidad de evidencia NO apoya terapia con nitratos a largo plazo de rutina en infarto agudo no complicado 2

Manejo de Hipotensión por Nitratos

• Elevación de piernas 2
• Administración rápida de líquidos 2
• Atropina si es apropiado 2

Consideraciones Especiales

• Los nitratos NO deben usarse como sustituto de analgésicos narcóticos que frecuentemente se requieren en pacientes con infarto agudo 1
• Preocupación existe sobre preparaciones orales de nitrato en infarto agudo debido a incapacidad de titular la dosis al efecto en situación hemodinámica en evolución aguda 1
• La nitroglicerina intravenosa puede titularse exitosamente con medición frecuente de frecuencia cardíaca y presión arterial con manguito 1