Manejo de Fósforo en Pediatría
En niños con función renal normal, no se requiere restricción de fósforo; en niños con enfermedad renal crónica (ERC), la restricción dietética de fósforo debe iniciarse cuando la PTH está elevada (estadio 3 de ERC) o cuando el fósforo sérico está elevado (estadios 4-5), con objetivos específicos según edad y estadio de ERC. 1
Pacientes Pediátricos con Función Renal Normal
- No se requiere restricción de fósforo en niños con función renal normal 1
- Los niveles fisiológicos de fósforo son más altos en lactantes y niños pequeños debido a las mayores demandas del esqueleto en crecimiento 1
- La deficiencia de fósforo puede causar raquitismo en lactantes prematuros y niños con trastornos hereditarios del transporte renal de fosfato 1
Pacientes Pediátricos con Enfermedad Renal Crónica
Cuándo Iniciar Restricción de Fósforo
La carga dietética de fósforo es un determinante importante de la gravedad del hiperparatiroidismo incluso en insuficiencia renal leve, antes de que se desarrolle hiperfosfatemia evidente. 1
- ERC Estadio 3 (TFG 30-59 mL/min/1.73m²): Iniciar restricción cuando la PTH está elevada (>35-70 pg/mL), incluso si el fósforo sérico es normal 1
- ERC Estadios 4-5 (TFG <30 mL/min/1.73m²): Iniciar restricción cuando el fósforo sérico excede el rango normal para la edad 1
Objetivos de Ingesta Dietética de Fósforo
Algoritmo basado en PTH y fósforo sérico: 1
Si PTH elevada Y fósforo sérico NORMAL:
- Limitar fósforo al 100% del DRI (Ingesta Dietética de Referencia) para la edad:
- 0-6 meses: 100 mg/día
- 7-12 meses: 275 mg/día
- 1-3 años: 460 mg/día
- 4-8 años: 500 mg/día
- 9-18 años: 1,250 mg/día 1
Si PTH elevada Y fósforo sérico ELEVADO:
- Limitar fósforo al 80% del DRI para la edad:
- 0-6 meses: 80 mg/día
- 7-12 meses: 220 mg/día
- 1-3 años: 370 mg/día
- 4-8 años: 400 mg/día
- 9-18 años: 1,000 mg/día 1
Rangos Objetivo de PTH por Estadio de ERC
Estrategias Dietéticas Específicas
La restricción dietética de fósforo es compleja y requiere la participación de un dietista pediátrico experimentado. 1
- Seleccionar fuentes de proteína con bajo contenido específico de fósforo 1, 2
- Evitar alimentos con aditivos de fosfato, que pueden duplicar la ingesta de fósforo comparado con alimentos no procesados 1, 2
- El fósforo de origen animal tiene mayor biodisponibilidad (>70%) comparado con fuentes vegetales (~50%) 2
- El fósforo vegetal está frecuentemente unido como ácido fítico, que los humanos no pueden digerir completamente 2
Monitoreo de Laboratorio
Frecuencia de monitoreo del fósforo sérico: 1
- ERC Estadios 3-4: Al menos cada 3 meses
- ERC Estadio 5 y 5D (diálisis): Mensualmente
Evitar tanto hiperfosfatemia como hipofosfatemia: 1
- La restricción severa de fósforo que lleva a niveles subnormales se asocia con osteomalacia histológica 1
- Los valores subnormales deben evitarse, especialmente en lactantes y niños pequeños 1
Quelantes de Fósforo
Si la restricción dietética es insuficiente para mantener normofosfatemia, se requiere tratamiento farmacológico. 1
Quelantes con Calcio:
- Carbonato de calcio y acetato de calcio son efectivos para reducir el fósforo sérico 1
- Precaución: Pueden causar hipercalcemia y aumento del producto calcio-fósforo 1
- Reducir dosis o cambiar a quelantes sin calcio si se desarrolla hipercalcemia o carga intestinal excesiva de calcio 1
Sevelamer (Quelante sin Calcio ni Aluminio):
- Sevelamer es el único quelante sin calcio ni aluminio con eficacia y seguridad comprobada en niños 1
- Estudios controlados aleatorizados en 47 niños demostraron control equivalente del fósforo comparado con quelantes con calcio 1
- Ventajas: Menos episodios de hipercalcemia, menor producto calcio-fósforo, reducción del colesterol LDL en 34% 1
- Desventaja: Mayor incidencia de acidosis metabólica 1
- Estudios recientes confirman eficacia y seguridad de carbonato de sevelamer en niños hiperfosfatémicos con ERC 3
Trampas Comunes y Consideraciones Especiales
Existe una desconexión entre la percepción de facilidad para seguir restricción de fósforo y el logro real de niveles normales: 4
- 73% de pacientes/cuidadores reportaron que seguir dieta restringida en fósforo era "fácil", pero 40% de estos pacientes tenían hiperfosfatemia 4
- 87% reportaron que tomar quelantes era "fácil", pero 49% de estos pacientes tenían hiperfosfatemia 4
- La hiperfosfatemia es más común en adolescentes en diálisis (88% en >13 años) 4
La restricción dietética sola es insuficiente en la mayoría de casos: 1
- Un ensayo clínico aleatorizado mostró que la dieta baja en fósforo sola no disminuyó la excreción urinaria de fósforo y se asoció con aumento de calcificación coronaria 1
- La restricción dietética debe considerarse un componente importante pero no solitario del manejo, en asociación con vitamina D, quelantes de fósforo y remoción dialítica 1
Evitar sobrerestriccíon en lactantes: 1
- La sobrerestriccíon puede llevar a signos de deficiencia de fosfato, particularmente en lactantes pequeños 1
- La restricción dietética de fosfato no afectó el crecimiento estatural en 4 estudios en niños 1
Situaciones Especiales
Terapia de Reemplazo Renal Continuo (TRRC): 5
- 68% de niños en TRRC desarrollan hipofosfatemia 5
- La adición de fosfato a las soluciones de reemplazo y diálisis es segura y reduce la incidencia de hipofosfatemia 5
Terapias Adyuvantes: 6