What is the standard management approach for a patient with an acute myocardial infarction (AMI) prior to undergoing percutaneous catheterization, including the use of aspirin, clopidogrel, enoxaparin, and potential thrombolysis?

Manejo del Infarto Agudo de Miocardio Previo a Cateterismo Percutáneo

Respuesta Directa

NO administres trombolisis si el paciente va a ser llevado a cateterismo percutáneo (ICP primaria), ya que la combinación de fibrinolíticos con ICP primaria planificada está contraindicada y aumenta la mortalidad. 1

Estrategia de Reperfusión: ICP Primaria vs Trombolisis

La decisión fundamental es tiempo hasta la reperfusión:

ICP Primaria (Estrategia Preferida)

• Realizar ICP primaria si puede ejecutarse dentro de 90-120 minutos del primer contacto médico 1, 2, 3
• La ICP primaria es superior a la fibrinolisis cuando se realiza por un equipo experimentado dentro de este marco temporal 1
• NO administrar fibrinolíticos antes de ICP primaria planificada - esto está contraindicado (Clase III) 1, 3

Trombolisis (Solo si ICP Primaria No Disponible)

• Administrar fibrinolisis ÚNICAMENTE si la ICP primaria NO puede realizarse dentro de 120 minutos del diagnóstico 1, 3
• Debe iniciarse dentro de las 12 horas del inicio de síntomas 1, 3
• Preferir agentes fibrin-específicos: tenecteplase, alteplase o reteplase 1, 3

Protocolo Antitrombótico Correcto Según Estrategia

Para ICP Primaria (Sin Trombolisis)

Terapia Antiagregante:

• Aspirina: 150-300 mg oral (o 75-250 mg IV) inmediatamente, luego 75-100 mg diarios 1, 2
• Inhibidor P2Y12 potente (preferido sobre clopidogrel):
  • Prasugrel: 60 mg dosis de carga (contraindicado si ACV previo o edad >75 años) 1
  • Ticagrelor: 180 mg dosis de carga, luego 90 mg dos veces al día 1
  • Clopidogrel: 600 mg dosis de carga solo si prasugrel/ticagrelor no disponibles o contraindicados 1, 4

Anticoagulación:

• Bivalirudina (preferida): 0.75 mg/kg bolo IV, seguido de 1.75 mg/kg/h - superior a heparina no fraccionada con inhibidores GP IIb/IIIa 1
• Heparina no fraccionada: 70-100 U/kg bolo IV (50-60 U/kg si se planea GP IIb/IIIa) 1
• Enoxaparina: 0.5 mg/kg IV puede preferirse sobre heparina no fraccionada 1
• Fondaparinux está CONTRAINDICADO para ICP primaria (Clase III) 1

Inhibidores GP IIb/IIIa:

• Solo para terapia de rescate si hay evidencia angiográfica de trombo masivo, flujo lento/sin reflujo 1
• NO administrar rutinariamente antes de conocer anatomía coronaria 1

Para Trombolisis (Si ICP No Disponible a Tiempo)

Terapia Fibrinolítica:

• Agente fibrin-específico preferido 1, 3
• Reducir dosis 50% en pacientes ≥75 años 3

Terapia Antiagregante Adjunta:

• Aspirina: 150-300 mg oral/IV inmediatamente 1, 3
• Clopidogrel: Dosis de carga según edad:
  • ≤75 años: 300 mg dosis de carga 1
  • >75 años: 75 mg sin dosis de carga 1
• NO administrar prasugrel o ticagrelor con fibrinolisis - no han sido estudiados y no deben usarse 1

Anticoagulación Adjunta:

• Enoxaparina (preferida sobre heparina no fraccionada):
  • <75 años: 30 mg IV bolo, luego 1 mg/kg SC cada 12h 1
  • ≥75 años: NO bolo IV, 0.75 mg/kg SC cada 12h 1
  • Continuar hasta revascularización o hasta 8 días 1, 3
• Heparina no fraccionada: Bolo 60 U/kg (máximo 4000 U), infusión 12 U/kg/h (máximo 1000 U/h) 1
• Mantener aPTT <70 segundos para evitar sangrado 1

Manejo Post-Trombolisis:

• Transferir INMEDIATAMENTE a centro con capacidad de ICP 1, 3
• Evaluar reperfusión a los 60-90 minutos: medir resolución del segmento ST 1, 3
• Si <50% resolución del ST = ICP de rescate INMEDIATA (Clase I) 1, 3
• Si reperfusión exitosa: angiografía y ICP entre 2-24 horas (Clase I) 1, 3

Manejo de Anticoagulación Durante Transición a ICP

Si Paciente Recibió Enoxaparina con Trombolisis:

• Continuar enoxaparina durante ICP: 1
  • Sin dosis adicional si última dosis fue <8 horas 1
  • 0.3 mg/kg IV bolo si última dosis fue 8-12 horas antes 1

Si Paciente Recibió Heparina No Fraccionada:

• Continuar durante ICP con bolos adicionales según ACT 1
• ACT objetivo: 250-300 segundos (HemoTec) o 300-350 segundos (Hemochron) 1

Manejo de Clopidogrel Post-Trombolisis:

• Si ya recibió dosis de carga con fibrinolisis: continuar 75 mg diarios sin dosis adicional 1
• Si NO recibió dosis de carga:
  • ICP ≤24h post-fibrinolisis: 300 mg antes/durante ICP 1
  • ICP >24h post-fibrinolisis: 600 mg antes/durante ICP 1

Trampas Comunes y Precauciones Críticas

Errores Fatales a Evitar:

1. NO combinar trombolisis con ICP primaria planificada - aumenta mortalidad 1, 3
2. NO usar fondaparinux como único anticoagulante en ICP - asociado con daño potencial 1
3. NO usar prasugrel/ticagrelor con fibrinolisis - no estudiados, potencialmente peligrosos 1
4. NO administrar inhibidores GP IIb/IIIa rutinariamente antes de conocer anatomía 1

Consideraciones de Sangrado:

• Enoxaparina en ancianos (≥75 años): dosis reducida obligatoria para evitar hemorragia intracraneal 1
• aPTT >70 segundos con heparina: aumenta sangrado, reinfarto y muerte 1
• Monitoreo de plaquetas: riesgo de púrpura trombocitopénica trombótica con clopidogrel 4

Contraindicaciones Absolutas para Trombolisis:

• Hemorragia intracraneal previa o ACV de origen desconocido 1
• ACV isquémico en últimos 6 meses 1
• Cirugía/trauma mayor en últimas 3 semanas 1
• Sangrado gastrointestinal en último mes 1
• Disección aórtica 1

Duración de Terapia Antiagregante Dual

• Stent liberador de fármaco: mínimo 12 meses 1
• Stent metálico: mínimo 30 días, idealmente hasta 12 meses 1
• Aspirina: indefinidamente 1