Manejo de la Hipokalemia

Evaluación Inicial de la Severidad

Para hipokalemia, la prioridad inmediata es clasificar la severidad y determinar si se requiere tratamiento urgente basado en el nivel de potasio sérico, cambios electrocardiográficos, y síntomas neuromusculares. 1

La hipokalemia se clasifica según severidad 1, 2:

Leve: 3.0-3.5 mEq/L
Moderada: 2.5-2.9 mEq/L
Severa: <2.5 mEq/L

Indicaciones para tratamiento urgente incluyen 2, 3, 4:

Potasio sérico ≤2.5 mEq/L
Cambios electrocardiográficos (depresión del ST, aplanamiento de onda T, ondas U prominentes)
Síntomas neuromusculares severos (debilidad muscular, parálisis)
Arritmias cardíacas activas
Pacientes en terapia con digitálicos
Tracto gastrointestinal no funcional

Evaluaciones Críticas Pre-Tratamiento

Antes de iniciar reemplazo de potasio, siempre verificar y corregir el magnesio primero, ya que la hipomagnesemia es la causa más común de hipokalemia refractaria al tratamiento. 1, 4

Verificaciones esenciales 1, 2:

Magnesio sérico: objetivo >0.6 mmol/L (>1.5 mg/dL) - debe corregirse antes que el potasio
Función renal: creatinina y TFG para ajustar dosis y prevenir hiperkalemia
Gasto urinario: confirmar ≥0.5 mL/kg/hora antes de administrar potasio IV
Electrocardiograma: identificar cambios que requieren monitoreo cardíaco continuo

Algoritmo de Tratamiento Basado en Severidad

Hipokalemia Severa (K+ ≤2.5 mEq/L o con cambios ECG/síntomas)

El reemplazo intravenoso es obligatorio para hipokalemia severa, con monitoreo cardíaco continuo debido al riesgo extremo de arritmias ventriculares y muerte súbita. 1, 2, 3

Protocolo de administración IV 5, 2:

Concentración: ≤40 mEq/L para línea periférica; concentraciones mayores requieren vía central
Velocidad estándar: máximo 10 mEq/hora si K+ >2.5 mEq/L
Velocidad urgente: hasta 40 mEq/hora si K+ <2.0 mEq/L con cambios ECG o parálisis muscular, solo con monitoreo ECG continuo
Dosis máxima: 200 mEq en 24 horas (estándar) o 400 mEq en 24 horas (casos urgentes con monitoreo estricto)

Monitoreo durante reemplazo IV 1, 2:

Verificar potasio sérico cada 1-2 horas durante fase aguda
ECG continuo hasta que K+ >2.5 mEq/L y estable
Verificar magnesio y corregir simultáneamente si <0.6 mmol/L

Hipokalemia Moderada (K+ 2.5-2.9 mEq/L)

Para hipokalemia moderada sin cambios ECG ni síntomas severos, el reemplazo oral es preferido si el tracto gastrointestinal funciona adecuadamente. 1, 6, 4

Reemplazo oral con cloruro de potasio 1, 6:

Dosis inicial: 20-60 mEq/día dividido en 2-3 dosis
Objetivo: mantener K+ sérico en rango 4.0-5.0 mEq/L (especialmente crítico en pacientes cardíacos)
Formulación: preferir preparaciones líquidas o efervescentes sobre tabletas de liberación controlada cuando sea posible

Monitoreo 1:

Verificar K+ y función renal a los 3-7 días
Continuar monitoreo cada 1-2 semanas hasta estabilización
Luego a los 3 meses y cada 6 meses

Hipokalemia Leve (K+ 3.0-3.5 mEq/L)

Para hipokalemia leve en pacientes estables sin factores de alto riesgo, puede iniciarse manejo ambulatorio con suplementación oral y seguimiento cercano. 1, 2

Estrategia de tratamiento 1, 7:

Cloruro de potasio oral 20-40 mEq/día dividido en 2-3 dosis
Aumentar ingesta dietética de alimentos ricos en potasio (4-5 porciones de frutas/vegetales diarios proporcionan 1,500-3,000 mg)
Seguimiento ambulatorio idealmente dentro de 1 semana

Corrección de Causas Subyacentes

Identificar y abordar la causa subyacente es tan importante como el reemplazo de potasio para prevenir recurrencia. 1, 7

Causas Comunes y Manejo Específico

Hipokalemia inducida por diuréticos 1, 7:

Primera línea: considerar reducir dosis del diurético si clínicamente apropiado
Si persiste hipokalemia: agregar diurético ahorrador de potasio (más efectivo que suplementos orales crónicos)
- Espironolactona 25-100 mg/día
- Amilorida 5-10 mg/día
- Triamtereno 50-100 mg/día
Monitoreo: verificar K+ y creatinina a los 5-7 días, luego cada 5-7 días hasta estabilización

Pérdidas gastrointestinales 1, 2:

Corregir depleción de sodio/agua primero, ya que el hipoaldosteronismo por depleción de volumen aumenta paradójicamente las pérdidas renales de potasio
Para pérdidas continuas (estomas de alto gasto, fístulas): reemplazo continuo según pérdidas

Desplazamientos transcelulares 1, 2:

Insulina, beta-agonistas, tirotoxicosis: el potasio puede regresar rápidamente al espacio extracelular una vez corregida la causa
Evitar reemplazo agresivo en estos casos para prevenir hiperkalemia de rebote

Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas

Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

Mantener potasio estrictamente entre 4.0-5.0 mEq/L en pacientes con insuficiencia cardíaca, ya que tanto la hipokalemia como la hiperkalemia aumentan el riesgo de mortalidad. 1

Manejo específico 1:

Considerar antagonistas de aldosterona (espironolactona, eplerenona) para beneficio de mortalidad mientras se previene hipokalemia
Monitoreo más frecuente: dentro de 2-3 días y a los 7 días después de iniciar tratamiento
Evitar AINEs completamente (causan retención de sodio, empeoran función renal, aumentan riesgo de hiperkalemia)

Pacientes en Terapia con Digitálicos

La hipokalemia aumenta dramáticamente el riesgo de toxicidad por digitálicos y arritmias potencialmente fatales. 1

Precauciones críticas 1:

Nunca administrar digitálicos hasta corregir hipokalemia
Mantener K+ en rango 4.0-5.0 mEq/L estrictamente
Factores de riesgo adicionales para toxicidad: hipomagnesemia, hipercalcemia, enfermedad renal crónica, hipoxia, acidosis

Cetoacidosis Diabética (CAD)

En CAD, agregar 20-30 mEq/L de potasio (2/3 como KCl y 1/3 como KPO4) a cada litro de líquidos IV una vez que K+ cae por debajo de 5.5 mEq/L y se establece gasto urinario adecuado. 1

Consideraciones especiales 1:

Déficit típico de potasio corporal total: 3-5 mEq/kg peso corporal a pesar de niveles séricos inicialmente normales o elevados
Si K+ <3.3 mEq/L: retrasar terapia con insulina hasta restaurar potasio para prevenir arritmias potencialmente fatales
Monitorear K+ cada 2-4 horas durante tratamiento activo

Ajustes de Medicamentos Durante Tratamiento

Medicamentos que Deben Evitarse o Ajustarse

Medicamentos contraindicados en hipokalemia severa 1:

Digitálicos: cuestionar órdenes hasta corregir hipokalemia
Diuréticos tiazídicos y de asa: suspender temporalmente si K+ <3.0 mEq/L
AINEs: evitar completamente (aumentan pérdidas de potasio, empeoran función renal)

Medicamentos que requieren precaución 1:

Inhibidores RAAS (IECAs/ARA II): pueden no requerir suplementación rutinaria de potasio; reducir dosis durante reemplazo activo de KCl
Antagonistas de aldosterona: suspender temporalmente durante reemplazo agresivo de KCl para evitar hiperkalemia

Interacciones Medicamentosas Críticas

Nunca combinar diuréticos ahorradores de potasio con suplementos de potasio sin monitoreo estrecho, especialmente en pacientes con función renal reducida (TFG <45 mL/min). 1

Combinaciones de alto riesgo 1:

Diuréticos ahorradores de potasio + inhibidores RAAS + suplementos de potasio
Sustitutos de sal con potasio durante suplementación activa
AINEs con cualquier terapia de potasio

Protocolo de Monitoreo

Fase Aguda (Primeros 7 Días)

Frecuencia de monitoreo basada en severidad inicial y vía de administración 1, 2:

Para reemplazo IV 1:

Verificar K+ cada 1-2 horas durante infusión activa
ECG continuo si K+ ≤2.5 mEq/L o cambios ECG presentes
Verificar magnesio y corregir si <0.6 mmol/L

Para reemplazo oral 1:

Verificar K+ y función renal a los 3-7 días
Más frecuente si: insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, diabetes, o medicamentos que afectan homeostasis de potasio

Fase de Mantenimiento

Cronograma de seguimiento a largo plazo 1:

Cada 1-2 semanas hasta que valores se estabilicen
A los 3 meses
Cada 6 meses posteriormente
Más frecuente en poblaciones de alto riesgo

Errores Comunes y Cómo Evitarlos

Trampa #1: No verificar y corregir magnesio primero 1, 4:

Aproximadamente 40% de pacientes hipokalémicos tienen hipomagnesemia concurrente
La hipomagnesemia causa disfunción de sistemas de transporte de potasio y aumenta excreción renal
Siempre verificar magnesio antes de suplementar potasio

Trampa #2: Administrar potasio demasiado rápido 5:

Velocidades >20 mEq/hora solo en circunstancias extremas con monitoreo ECG continuo
Administración rápida puede causar arritmias cardíacas y paro cardíaco

Trampa #3: No ajustar suplementos al iniciar inhibidores RAAS 1:

Reducir o descontinuar suplementación de potasio al iniciar IECAs/ARA II o antagonistas de aldosterona
Verificar K+ dentro de 7-10 días después de iniciar o aumentar dosis

Trampa #4: Usar suplementos orales crónicos en lugar de diuréticos ahorradores de potasio para hipokalemia inducida por diuréticos 1, 7:

Diuréticos ahorradores de potasio proporcionan niveles más estables sin picos y valles
Más efectivos para pérdidas renales continuas

Trampa #5: No monitorear función renal durante reemplazo 1:

Insuficiencia renal aumenta dramáticamente riesgo de hiperkalemia
Verificar creatinina y TFG antes de iniciar y durante tratamiento

Objetivos de Tratamiento

Meta terapéutica universal: mantener potasio sérico entre 4.0-5.0 mEq/L para minimizar riesgo de arritmias cardíacas y muerte súbita, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca. 1, 2, 3