Manejo de la Hiponatremia Euvolémica con Totilac
Enfoque Inicial de Tratamiento
Para hiponatremia euvolémica, la restricción de líquidos a 1-1.5 L/día es el tratamiento de primera línea, y los suplementos de sodio oral como Totilac (cloruro de sodio) se reservan como terapia complementaria cuando la restricción de líquidos no es suficiente. 1, 2
Indicaciones Específicas para Totilac
Totilac debe administrarse únicamente después de que la restricción de líquidos haya fallado en mejorar el sodio sérico, típicamente cuando el sodio permanece <130 mmol/L después de 48-72 horas de restricción adecuada de líquidos 1, 3
La dosis recomendada es 100 mEq (aproximadamente 2.3 gramos de sodio) tres veces al día, lo que equivale a aproximadamente 7 gramos de sodio total por día 1
Esta dosis debe ajustarse según la respuesta del sodio sérico, con monitorización cada 24-48 horas inicialmente 1, 3
Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso
Paso 1: Confirmar Hiponatremia Euvolémica
Verificar que el sodio sérico sea <135 mmol/L con osmolalidad sérica baja (<275 mOsm/kg) 1, 2
Confirmar estado euvolémico mediante examen físico: ausencia de hipotensión ortostática, mucosas húmedas, sin edema periférico, sin distensión venosa yugular 1, 4
Obtener sodio urinario >20-40 mmol/L y osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg, lo cual sugiere SIADH 1, 3
Paso 2: Iniciar Restricción de Líquidos
Implementar restricción estricta de líquidos a 1 L/día como tratamiento inicial 1, 2, 5
Monitorizar sodio sérico cada 24-48 horas para evaluar respuesta 1, 3
Continuar restricción de líquidos por al menos 48-72 horas antes de considerar terapia adicional 3, 5
Paso 3: Agregar Totilac si la Restricción de Líquidos Falla
Si después de 48-72 horas de restricción de líquidos el sodio no mejora o permanece <130 mmol/L, agregar Totilac 100 mEq (2.3 g de sodio) tres veces al día 1
Administrar las tabletas con las comidas para mejorar tolerancia gastrointestinal 1
Mantener la restricción de líquidos mientras se administra Totilac - ambas terapias son complementarias, no excluyentes 1, 3
Velocidad de Corrección y Límites de Seguridad
Límites Críticos de Corrección
NUNCA exceder 8 mmol/L de corrección en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 2, 6
Para hiponatremia crónica (>48 horas), la velocidad ideal es 4-6 mmol/L por día 1, 2, 3
En pacientes de alto riesgo (enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición), limitar la corrección a 4-6 mmol/L por día, máximo 8 mmol/L en 24 horas 1, 2
Monitorización Durante el Tratamiento
Verificar sodio sérico cada 24 horas durante los primeros 2-3 días de tratamiento con Totilac 1, 3
Si la corrección excede 6 mmol/L en las primeras 24 horas, reducir la dosis de Totilac a la mitad y considerar aumentar ligeramente la ingesta de líquidos 1
Una vez que el sodio alcance 130-135 mmol/L, reducir gradualmente la dosis de Totilac mientras se mantiene restricción moderada de líquidos 1, 3
Errores Comunes y Cómo Evitarlos
Trampa #1: Usar Totilac como Monoterapia
NUNCA usar Totilac sin restricción de líquidos concomitante - esto puede resultar en sobrecarga de volumen sin mejoría significativa del sodio 1, 5
La restricción de líquidos debe mantenerse en 1-1.5 L/día incluso cuando se administra suplementación de sodio 1, 2
Trampa #2: Corrección Demasiado Rápida
La corrección excesivamente rápida (>8 mmol/L en 24 horas) puede causar síndrome de desmielinización osmótica, una complicación neurológica devastadora 1, 2, 6
Si ocurre sobrecorrección, suspender inmediatamente Totilac, cambiar a dextrosa al 5% en agua (D5W), y considerar desmopresina para revertir la elevación rápida 1
Trampa #3: No Identificar la Causa Subyacente
Mientras se trata la hiponatremia, siempre investigar y tratar la causa subyacente (malignidad, enfermedad pulmonar, trastornos del SNC, medicamentos) 1, 2, 5
Suspender medicamentos que puedan causar SIADH (antidepresivos, antiepilépticos, diuréticos tiazídicos) cuando sea posible 7, 5, 4
Trampa #4: Confundir con Pérdida Cerebral de Sal
En pacientes neuroquirúrgicos, distinguir entre SIADH y pérdida cerebral de sal es crítico - la pérdida cerebral de sal requiere reposición de volumen y sodio, NO restricción de líquidos 1, 4
La pérdida cerebral de sal se caracteriza por hipovolemia verdadera (PVC <6 cm H₂O, hipotensión ortostática, mucosas secas) con sodio urinario elevado 1, 4
Consideraciones Especiales
Pacientes con Síntomas Graves
Si el paciente presenta síntomas graves (convulsiones, coma, alteración del estado mental), NO usar Totilac - estos pacientes requieren solución salina hipertónica al 3% con objetivo de corregir 6 mmol/L en 6 horas 1, 2, 6
Totilac está indicado únicamente para hiponatremia leve a moderada asintomática o mínimamente sintomática 1, 3
Alternativas Farmacológicas
Si Totilac y restricción de líquidos fallan después de 5-7 días, considerar antagonistas del receptor de vasopresina (tolvaptán 15 mg una vez al día) 1, 7
Otras opciones incluyen urea, demeclociclina o litio, aunque tienen más efectos adversos 1, 5
Poblaciones de Alto Riesgo
Pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo o desnutrición tienen mayor riesgo de síndrome de desmielinización osmótica y requieren corrección más lenta (4-6 mmol/L por día) 1, 2
En estos pacientes, considerar reducir la dosis de Totilac a 50 mEq dos veces al día inicialmente 1