What are the diagnostic tests for a patient suspected of having Herpes Simplex Virus (HSV) Encephalitis?

HSV Ensefalopati Tanı Testleri

Temel Tanı Yaklaşımı

HSV ensefaliti şüphesi olan tüm hastalarda BOS'ta HSV-1, HSV-2 ve VZV için PCR testi yapılmalıdır; bu testler viral ensefalit vakalarının %90'ını tanımlar. 1, 2

Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) Analizi

BOS PCR, HSV ensefalitinin tanısında altın standarttır ve hastalığın 2-10. günleri arasında %95'in üzerinde duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. 1, 3, 2, 4, 5

BOS'ta Yapılması Gereken Temel Testler:

• HSV-1 ve HSV-2 DNA için PCR - en kritik test 1, 2
• VZV DNA için PCR - rutin olarak yapılmalı 1, 2
• Enterovirus PCR - viral ensefalit vakalarının %90'ını tanımlamak için gerekli 1, 2
• Açılış basıncı ölçümü 2
• Total ve diferansiyel beyaz küre sayımı 2
• Kırmızı küre sayımı 2
• Protein ve glukoz seviyeleri (plazma glukozu ile karşılaştırmalı) 2
• Gram boyama ve bakteriyel kültür 2
• Kriptokokal antijen ve/veya Hindistan mürekkebi boyaması 2
• Oligoklonal bantlar ve IgG indeksi 2
• Sifiliz testi (RPR, spesifik treponemal test) 2
• HIV serolojisi (RNA testi düşünülerek) 2

Görüntüleme Çalışmaları

MRG (difüzyon ağırlıklı görüntüleme dahil), şüpheli ensefalit vakalarında tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve hastaneye yatıştan sonraki 24-48 saat içinde yapılmalıdır. 3

MRG Bulguları:

• HSV ensefalitinde erken MRG değişiklikleri singulat girus ve medial temporal lobda ortaya çıkar 3
• T1 ağırlıklı görüntülerde giral ödem ve T2 ağırlıklı ve FLAIR görüntülerinde yüksek sinyal intensitesi gösterir 3
• Hastaneye yatıştan sonraki 48 saat içinde yaklaşık %90 duyarlılığa sahiptir 3
• Kanıtlanmış HSV ensefaliti olan hastaların %90'ından fazlasında temporal lobları içeren MRG anormallikleri görülür 4
• Difüzyon ağırlıklı MRG, HSV ensefalitindeki erken değişiklikleri saptamada özellikle duyarlı olabilir 3, 4

BT Taraması:

• BT'nin başlangıç HSV ensefaliti tanısında sadece %25 duyarlılığı vardır 3
• Hastanın durumu MRG'ye izin vermiyorsa, acil BT taraması yapısal nedenleri veya alternatif tanıları ekarte etmek için kullanılabilir 3
• BT tek görüntüleme yöntemi olarak kullanılmamalıdır çünkü erken HSV değişiklikleri için duyarlılığı düşüktür 3

Elektroensefalografi (EEG)

EEG, hafif davranış değişikliği olan ve psikiyatrik veya organik neden ayrımında belirsizlik bulunan hastalarda ensefalopati değişikliklerini aramak için yapılmalıdır. 1

EEG İndikasyonları:

• Psikiyatrik hastalık ile akut ensefalit arasında ayrım yapmak için 1
• Konvülsif olmayan veya hafif motor nöbetler şüphelenildiğinde yapılmalıdır 1
• Akut viral ensefaliti olan hastaların %80'inden fazlasında EEG anormaldir 1

HSV Ensefalitinde EEG Bulguları:

• Non-spesifik diffüz yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar 1
• Temporal lob spike-and-wave aktivitesi 1
• Periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED'ler) 1
• PLED'ler birçok HSV ensefaliti vakasında görülür ancak tanısal değildir; diğer viral ensefalitlerde ve enfeksiyöz olmayan durumlarda da ortaya çıkabilir 1

Kritik Tuzaklar ve Kaçınılması Gerekenler

BOS PCR Zamanlama Sorunları:

Tek bir negatif BOS PCR'ye güvenilerek HSV ensefaliti ekarte edilmemelidir çünkü yanlış negatifler ortaya çıkabilir. 3, 2

• PCR negatifliği hastalığın çok erken döneminde (<72 saat) veya geç döneminde (>10 gün) ortaya çıkabilir 2, 4, 6
• İlk lomber ponksiyon tanısal değilse, 24-48 saat sonra ikinci bir lomber ponksiyon yapılmalıdır 1
• Antiviral tedavi erken başlandığında yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir 6

Tedavi Gecikmesi:

Görüntüleme veya laboratuvar doğrulaması beklenirken tedavi geciktirilmemelidir; bu artmış mortalite ve morbidite ile ilişkilidir. 3

• İlk BOS ve/veya görüntüleme bulguları viral ensefalit düşündürüyorsa veya bu sonuçlar 6 saat içinde mevcut olmayacaksa intravenöz asiklovir (10 mg/kg günde üç kez) başlanmalıdır 1, 3, 2
• Normal BOS veya MRG bulguları HSV ensefalitini ekarte etmez ve test sonuçları beklenirken klinik şüpheye dayalı tedavi başlatılmalıdır 2, 7, 5

Geç Dönem Antikor Testi:

BOS'un hastalığın 10-12. gününden sonra alındığı hastalarda, HSV'ye özgü intratekal IgG antikorlarının saptanması tanıya yardımcı olabilir. 1

• İntratekal HSV'ye özgü IgG antikorları normalde hastalığın 10-14. günlerinden sonra saptanır 1
• Bir ay sonra zirve yapar ve birkaç yıl devam edebilir 1
• Erken dönemde negatif HSV-PCR sonucu ile semptom başlangıcından 10-14 gün sonra alınan negatif HSV'ye özgü BOS antikor çalışması birlikte hastalığı etkili bir şekilde ekarte eder 1
• Ancak antiviral tedavi erken başlandığında intratekal immün yanıtlar gecikebilir veya olmayabilir 1

Beyin Biyopsisi:

Beyin biyopsisinin şüpheli akut viral ensefalit başlangıç değerlendirmesinde yeri yoktur. 1

• İlk haftadan sonra tanı konulamayan hastalarda, özellikle görüntülemede fokal anormallikler varsa stereotaktik biyopsi düşünülmelidir 1
• Görüntüleme fokal bir şey göstermiyorsa, genellikle dominant olmayan frontal lobdan açık biyopsi tercih edilebilir 1
• Biyopsi deneyimli bir nöroşirürjen tarafından yapılmalı ve histoloji deneyimli bir nöropatolog tarafından incelenmelidir 1

Ek Örnekler:

Tüm şüpheli viral ensefaliti olan hastalarda boğaz ve rektal sürüntüler enterovirus araştırmaları için düşünülmelidir; veziküller varsa sürüntüler gönderilmelidir. 1

• Yakın zamanda veya eşzamanlı solunum yolu enfeksiyonu varsa, balgam veya bronşiyal lavaj veya burun ve boğaz sürüntüsü/nazofaringeal yıkama gönderilmelidir 1
• Kabakulak şüphesi olduğunda BOS PCR yapılmalı ve parotis bezi kanalı veya bukkal sürüntüler viral kültür veya PCR için gönderilmelidir 1

İmmünkompromize Hastalarda Ek Testler:

• CMV PCR 2
• HHV6/7 PCR 2
• HIV PCR (BOS'ta) 2
• Toxoplasma gondii serolojisi ve/veya PCR 2
• Mikobakteriyel tüberküloz testi 2
• Mantar testleri 2