Classification de l'adénocarcinome du côlon
L'adénocarcinome du côlon se classifie selon trois systèmes principaux : le type histologique, le grade de différenciation, et le stade TNM, qui constituent ensemble le cadre essentiel pour déterminer le pronostic et guider le traitement.
Classification par Type Histologique
La majorité des cancers colorectaux sont des adénocarcinomes, dont la plupart sont de type non spécifique (NOS - "not otherwise specified"). Les sous-types spécifiques reconnus incluent 1:
Sous-types principaux d'adénocarcinome
Adénocarcinome conventionnel (NOS) : Représente la majorité des cas, sans caractéristiques histologiques particulières 1
Adénocarcinome mucineux : Défini par >50% de la tumeur composée de pools de mucine extracellulaire contenant des glandes malignes ou des cellules tumorales individuelles. Associé plus fréquemment à l'instabilité microsatellitaire et aux mutations BRAF V600E 1
Adénocarcinome à cellules en bague à chaton : >50% de la tumeur démontre une morphologie en cellules à bague à chaton (cellules malignes avec mucine intracytoplasmique déplaçant et indentant les noyaux). Associé à une survie moins favorable stade par stade comparé à l'adénocarcinome conventionnel, avec forte association à l'instabilité microsatellitaire et mutation BRAF V600E 1
Carcinome médullaire : Présente des nappes solides de cellules malignes avec limites cellulaires indistinctes, noyaux vésiculaires, nucléoles proéminents, cytoplasme éosinophile abondant, et infiltrats inflammatoires intratumoraux et péritumoraux importants. Presque invariablement associé à l'instabilité microsatellitaire et à un bon pronostic 1
Adénocarcinome dentelé (serrated) : Démontre des dentelures glandulaires, souvent en forme de fente, avec cellules tumorales ayant généralement un faible ratio nucléo-cytoplasmique avec cytoplasme éosinophile ou clair abondant. Mutations activatrices BRAF ou KRAS communes 1
Adénocarcinome micropapillaire : Caractérisé par de petits groupes arrondis de cellules tumorales dans des espaces stromaux mimant des canaux vasculaires. Au moins 5% de la tumeur doit démontrer cette caractéristique. Associé à des caractéristiques pathologiques défavorables incluant invasion veineuse extramurale et métastases ganglionnaires 1
Adénocarcinome de type adénome (adenoma-like) : Au moins 50% de la tumeur invasive a une apparence d'adénome avec architecture villeuse, cytologie de bas grade, patron de croissance expansif, et réaction stromale desmoplastique minimale. Associé à un bon pronostic 1
Classification par Grade Histologique
Le grade histologique est un facteur pronostique indépendant basé sur la formation glandulaire 1:
Système à 2 niveaux (recommandé)
- Bas grade (low grade) : Tumeurs bien à modérément différenciées 1
- Haut grade (high grade) : Tumeurs peu différenciées à indifférenciées 1
Système à 4 niveaux (traditionnel)
Le système à 2 niveaux est plus reproductible et préféré, avec le grade basé sur le composant le moins différencié de la tumeur 1.
Classification par Stade TNM
Le système TNM (Tumor, Node, Metastasis) constitue la classification pronostique la plus importante 1, 2:
Composantes du TNM
- T (Tumeur primaire) : Évalue la profondeur d'invasion de la paroi intestinale (Tis, T1, T2, T3, T4) 1
- N (Ganglions lymphatiques) : Évalue le nombre de ganglions régionaux métastatiques (N0, N1, N2) 1
- M (Métastases à distance) : Présence ou absence de métastases à distance (M0, M1) 1
Cette classification TNM permet de déterminer le stade global de la maladie et guide directement les décisions thérapeutiques, notamment l'indication de chimiothérapie adjuvante 1, 2.
Considérations Cliniques Importantes
Pièges à éviter
Ne pas confondre herniation muqueuse et invasion vraie : La herniation de l'épithélium à travers la musculaire muqueuse peut survenir indépendamment du développement cancéreux, particulièrement chez la souris mais aussi occasionnellement chez l'humain 1
Évaluer correctement les polypes malins : Pour les polypes avec cancer invasif, la distinction entre pTis (pas de potentiel métastatique) et pT1 (cancer invasif vrai) est cruciale 1
Reconnaître les néoplasmes neuroendocrines mixtes (MiNEN) : Ces tumeurs nécessitent que chaque composante (neuroendocrine et adénocarcinome) constitue au moins 30% de la tumeur pour cette désignation 1
Facteurs pronostiques additionnels
Localisation tumorale : Les tumeurs du côlon droit (60-80% dans le syndrome de Lynch) ont des caractéristiques différentes des tumeurs gauches 1, 3
Instabilité microsatellitaire : Associée à certains sous-types histologiques et à un meilleur pronostic stade par stade 1
Invasion vasculaire extramurale : Particulièrement associée au sous-type micropapillaire 1