Protocolo para Realizar Doppler Carotídeo
Definición y Fundamento
El ultrasonido Doppler dúplex carotídeo es la modalidad de imagen inicial de elección para evaluar la enfermedad carotídea, con una sensibilidad del 90% y especificidad del 94% para identificar estenosis clínicamente significativa (>70%). 1, 2
El Doppler carotídeo no mide directamente el diámetro de la lesión estenótica; en cambio, utiliza la velocidad del flujo sanguíneo como indicador de la severidad de la estenosis. 1
Indicaciones Clínicas Específicas
El Doppler carotídeo está indicado en las siguientes situaciones: 1
- Soplo cervical en paciente asintomático - aunque el valor predictivo positivo es solo del 30%, requiere evaluación radiográfica 1, 2
- Seguimiento de estenosis conocida (≥50%) en individuos asintomáticos 1
- Evaluación vascular en pacientes con múltiples factores de riesgo para aterosclerosis 1
- Evaluación de riesgo de ictus en pacientes con enfermedad arterial coronaria o periférica 1
- Amaurosis fugax 1
- Ataque isquémico transitorio hemisférico 1
- Ictus en candidatos para revascularización carotídea - debe realizarse dentro de 24 horas de hospitalización o 48 horas del inicio de síntomas 1
- Seguimiento post-revascularización carotídea 1
- Evaluación intraoperatoria durante endarterectomía o stenting 1
Protocolo Técnico de Adquisición
Parámetros Doppler Específicos
El protocolo se basa en dos mediciones principales: 1, 3
- Velocidad sistólica pico (PSV) en la arteria carótida interna - correlaciona directamente con el grado de estenosis angiográfica
- Ratio de velocidad sistólica pico - relación entre PSV en carótida interna y PSV en carótida común ipsilateral
Estratificación de Estenosis
El Doppler estratifica a los pacientes en tres grupos: 1, 2
- Estenosis leve: <50%
- Estenosis moderada: 50-69%
- Estenosis severa: >70% - puede requerir intervención quirúrgica
Limitaciones Críticas y Trampas Comunes
Errores de Sobreestimación
El Doppler puede sobreestimar el grado de estenosis en presencia de enfermedad contralateral o enfermedad multivaso, resultando en elevación artefactual de la velocidad. 1, 2
Errores de Subestimación
El Doppler puede subestimar la estenosis en casos de estenosis crítica de alto grado, donde puede haber reducción artefactual de la velocidad. 1, 2
Dificultad con Oclusión Total
La oclusión subtotal puede confundirse con oclusión total - hasta 33% de las oclusiones pueden ser mal diagnosticadas como estenosis de alto grado. 4
Limitaciones Anatómicas
El Doppler no puede: 4
- Visualizar adecuadamente la circulación posterior
- Evaluar la circulación intracraneal
- Detectar con precisión estenosis de bajo grado (<50%)
- Identificar placas ulceradas con exactitud
Algoritmo de Manejo Basado en Resultados
Estenosis >70% Confirmada
Cuando se detecta estenosis severa: 1, 2
- Considerar imagen adicional con ARM o ATC de cuello para planificación de intervención quirúrgica potencial
- Evaluar para intervención quirúrgica en pacientes sintomáticos o asintomáticos seleccionados con expectativa de vida >5 años
- Realizar evaluación urgente en pacientes sintomáticos - el riesgo de ictus recurrente es más alto en las primeras semanas
Hallazgos Equívocos o Discordantes
Cuando existe sospecha de factores confusores: 1
- Obtener imagen confirmatoria con ARM o ATC especialmente si hay calcificación extensa, enfermedad multivaso, o estenosis extremadamente severa
- La ARM puede sobreestimar la estenosis cuando es severa o casi oclusiva, pero es menos sensible a la calcificación arterial 1
- La ATC puede subestimar la estenosis en presencia de tortuosidad o calcificaciones de densidad similar al medio de contraste 1
Oclusión Completa Sugerida
Cuando el Doppler sugiere oclusión completa: 1
- Considerar angiografía por catéter para determinar si la luz arterial es suficientemente permeable para permitir revascularización en pacientes con síntomas retinianos o hemisféricos
Modalidades Complementarias
Doppler Transcraneal
El Doppler transcraneal puede ser útil para: 1
- Detección de eventos microembólicos
- Determinación de la significancia hemodinámica de estenosis carotídea conocida
- No está indicado como prueba inicial en la evaluación de soplo carotídeo asintomático
Perfusión por RM
La perfusión por RM con contraste (o perfusión ASL sin contraste cuando esté disponible): 1
- Puede ayudar a delinear la significancia hemodinámica de lesión carotídea asintomática conocida
- Útil especialmente en casos de estenosis moderada aproximándose al 70% o estenosis severa
- No está indicada como prueba inicial en pacientes asintomáticos con soplo carotídeo
Vigilancia y Seguimiento
Para pacientes con estenosis carotídea asintomática establecida: 1
- El Doppler dúplex es la modalidad preferida para vigilancia debido a su naturaleza no invasiva y ausencia de contraste
- La RM de cabeza sin contraste es útil para evaluar secuelas como ictus clínicamente silentes o cambios isquémicos microvasculares, particularmente en casos hemodinámicamente significativos
- No se recomienda perfusión por TC o RM como pruebas de vigilancia rutinaria
Consideraciones Especiales
Insuficiencia Renal
En pacientes con insuficiencia renal y calcificación vascular extensa: 1
- El Doppler es preferible ya que no requiere contraste yodado o gadolinio
- La angiografía por catéter puede ser razonable para limitar la cantidad de material de contraste radiográfico requerido
Enfermedad Sintomática Reciente
Para pacientes con ictus menor o AIT que son candidatos para endarterectomía o stenting: 1
- Realizar imagen cervical carotídea no invasiva dentro de 24 horas de hospitalización o 48 horas del inicio debido al alto riesgo temprano de ictus recurrente en pacientes con estenosis carotídea sintomática
- El Doppler carotídeo es particularmente útil porque la ATC puede sobreestimar la estenosis, especialmente con calcificación carotídea significativa 1