Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Ambulatoria
Pacientes Ambulatorios Previamente Sanos
Para pacientes ambulatorios previamente sanos sin uso reciente de antibióticos, el tratamiento de primera línea es un macrólido (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina. 1
- La azitromicina se administra 500 mg el día 1, seguido de 250 mg diarios los días 2-5, o alternativamente 500 mg diarios por 3 días 2, 1
- La claritromicina se administra 250-500 mg cada 12 horas por al menos 5 días 1
- La doxiciclina se administra 100 mg cada 12 horas por vía oral 1
Si el paciente ha recibido antibióticos en los últimos 3 meses, se debe utilizar una fluoroquinolona respiratoria sola (moxifloxacino 400 mg/día o levofloxacino 750 mg/día) O un macrólido avanzado más amoxicilina en dosis altas (2 g cada 12 horas). 1
Pacientes Ambulatorios con Comorbilidades
Para pacientes con EPOC, diabetes, insuficiencia renal o cardíaca, o malignidad, el tratamiento recomendado es una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino o levofloxacino) O un macrólido avanzado más un betalactámico. 1
- Las opciones de betalactámicos incluyen amoxicilina-clavulanato (875-1000 mg cada 8-12 horas), cefuroxima (500 mg cada 12 horas), o cefpodoxima 1
- Si hay uso reciente de antibióticos, seleccionar el régimen según la clase previamente utilizada para evitar resistencia 1
Duración del Tratamiento
La duración del tratamiento no debe exceder 8 días en pacientes que responden adecuadamente, con evidencia reciente que respalda 3-5 días para casos no complicados. 1, 3
- Para pacientes estabilizados clínicamente al día 3, tres días de tratamiento antibiótico son suficientes 3
- Para pacientes que alcanzan estabilidad al día 5, cinco días de tratamiento son apropiados 3
- Los biomarcadores, particularmente la procalcitonina, pueden guiar una duración más corta del tratamiento 1
Consideraciones Especiales para Neumonía por Aspiración
Para neumonía por aspiración ambulatoria, el tratamiento de primera línea es amoxicilina-clavulanato o clindamicina, con moxifloxacino como alternativa. 1, 4
- Amoxicilina-clavulanato 875-1000 mg cada 8-12 horas por vía oral 4
- Clindamicina proporciona cobertura anaeróbica adecuada 4
- No se recomienda agregar cobertura anaeróbica específica rutinariamente a menos que se sospeche absceso pulmonar o empiema 4
Tratamiento Oral desde el Inicio
En neumonía ambulatoria, el tratamiento puede aplicarse por vía oral desde el principio, sin necesidad de terapia intravenosa inicial. 1
- Esta recomendación se basa en evidencia de alta calidad que demuestra eficacia equivalente 1
- Algunos pacientes hospitalizados cuidadosamente seleccionados también pueden ser candidatos para tratamiento exclusivamente oral 1
Evaluación de la Respuesta
La respuesta al tratamiento debe monitorizarse mediante criterios clínicos simples, principalmente la temperatura corporal, que debe normalizarse dentro de 2-3 días después del inicio del tratamiento antibiótico. 1
- Evaluar frecuencia respiratoria, parámetros hemodinámicos y estado general 5
- Medir proteína C reactiva en los días 1 y 3-4, especialmente en pacientes con parámetros clínicos desfavorables 5
Errores Comunes a Evitar
No utilizar ciprofloxacino como monoterapia para neumonía ambulatoria debido a su pobre actividad contra Streptococcus pneumoniae y falta de cobertura anaeróbica. 4
- El ciprofloxacino tiene alto riesgo de fallo terapéutico para neumonía neumocócica 4
- Si se requiere una fluoroquinolona, utilizar moxifloxacino o levofloxacino 750 mg diarios 4
Evitar el uso prolongado innecesario de antibióticos más allá de 7-8 días en pacientes que responden adecuadamente, ya que esto contribuye a la resistencia antimicrobiana sin mejorar los resultados. 1, 6
No asumir que toda neumonía por aspiración requiere cobertura anaeróbica específica, ya que las guías actuales recomiendan contra este enfoque a menos que haya absceso pulmonar o empiema presente. 4
Algoritmo de Decisión Basado en Factores de Riesgo
Para pacientes con uso de antibióticos en los últimos 90 días:
- Seleccionar un agente de una clase diferente para reducir la probabilidad de resistencia 4
- Si se usó previamente una fluoroquinolona, seleccionar un régimen sin fluoroquinolona, y viceversa 1
Para pacientes con enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias):
- Considerar cobertura más amplia similar a neumonía asociada a cuidados de salud 4
Para pacientes con alergia a penicilina: