Criterios de Envío a Hematología de Tercer Nivel por Leucemia Linfoblástica Pre-B
Todo paciente con leucemia linfoblástica aguda pre-B debe ser referido inmediatamente a un centro especializado de tercer nivel con experiencia en el manejo de leucemias agudas, ya que el tratamiento requiere quimioterapia multiagente durante 2-3 años con profilaxis del sistema nervioso central, y la complejidad del manejo hace que el tratamiento en centros no especializados comprometa significativamente la supervivencia. 1, 2
Momento de la Referencia
La referencia debe realizarse inmediatamente después del examen del frotis de sangre periférica cuando se sospecha leucemia aguda, antes de realizar procedimientos invasivos como aspirado de médula ósea. 1
Razones para Referencia Temprana:
Evitar procedimientos duplicados: La institución inicial debe diferir procedimientos invasivos (aspirado y biopsia de médula ósea) al centro de tratamiento siempre que sea posible para evitar duplicación de procedimientos, molestias adicionales al paciente y costos innecesarios 1
Complejidad del tratamiento: La LLA pre-B requiere regímenes de quimioterapia extremadamente complejos que incluyen múltiples agentes durante 2-3 años, con profilaxis obligatoria del SNC mediante quimioterapia intratecal, que no puede ser administrada adecuadamente fuera de centros especializados 1, 2
Morbimortalidad: El tratamiento inadecuado o en centros sin experiencia resulta en tasas de curación significativamente menores, especialmente considerando que la LLA pediátrica tiene tasas de curación cercanas al 80% en centros especializados 2
Información que Debe Acompañar la Referencia
La institución primaria debe proporcionar al centro de tratamiento todos los resultados de laboratorio, láminas de patología, datos de citometría de flujo, información citogenética y una lista de pruebas pendientes en el momento de la referencia. 1
Documentación Esencial:
Resultados de laboratorio completos: Hemograma completo con diferencial, química sanguínea, función hepática y renal 1
Material de patología: Todas las láminas de frotis de sangre periférica y médula ósea (si ya se realizó) 1
Datos de inmunofenotipo: Resultados de citometría de flujo confirmando linaje B con marcadores CD19+, CD22+, CD79a+, típicamente CD10+ (antígeno CALLA común), y TdT+ 1, 3
Información citogenética: Resultados de cariotipo y estudios moleculares, especialmente búsqueda de t(9;22)/BCR-ABL (cromosoma Philadelphia), t(12;21)/TEL-AML1, hiperdiploidía, y reordenamientos de KMT2A (MLL) 1, 4
Resultados pendientes: Lista clara de todas las pruebas pendientes, que deben ser enviadas al centro de tratamiento cuando estén disponibles 1
Características que Hacen Obligatoria la Referencia Inmediata
Todas las LLA Pre-B Requieren Referencia, pero Especialmente:
Presencia de cromosoma Philadelphia t(9;22)/BCR-ABL: Presente en 25% de LLA del adulto, confiere pronóstico desfavorable y requiere terapia dirigida con inhibidores de tirosina quinasa además de quimioterapia 1, 2
Lactantes (<1 año): Requieren protocolos específicos debido a reordenamientos frecuentes de KMT2A (MLL) y peor pronóstico 1
Compromiso del sistema nervioso central: Requiere intensificación de terapia intratecal y posiblemente radiación craneal 5
Recuento leucocitario muy elevado: Asociado con mayor riesgo de síndrome de lisis tumoral y peor pronóstico 4
Fenotipo mixto o expresión aberrante de marcadores mieloides: Requiere estudios adicionales para descartar leucemia de fenotipo mixto 1
Errores Críticos a Evitar
No retrasar la referencia para completar estudios diagnósticos: La referencia debe ser inmediata tras la sospecha, no después de completar todos los estudios 1
No realizar aspirado de médula ósea si la referencia es inminente: Esto causa dolor innecesario al paciente y duplicación de procedimientos 1
No intentar iniciar tratamiento en centros sin experiencia: La LLA requiere manejo por equipos multidisciplinarios con experiencia específica en leucemias agudas 1, 2
No subestimar la necesidad de profilaxis del SNC: Más del 50% de pacientes desarrollarían enfermedad del SNC sin terapia dirigida, y la quimioterapia sistémica sola no penetra adecuadamente la barrera hematoencefálica 5
Requisitos del Centro de Tercer Nivel
El centro receptor debe tener:
Experiencia específica en manejo de leucemias agudas: Equipos multidisciplinarios familiarizados con protocolos complejos de LLA 1, 2
Capacidad para citogenética y biología molecular: Laboratorios que cumplan con requisitos regulatorios y de acreditación para realizar cariotipo, FISH, PCR y estudios de enfermedad mínima residual 1
Servicios de soporte completos: Unidades de cuidados intensivos, banco de sangre, infectología, y capacidad para manejo de complicaciones como síndrome de lisis tumoral 1
Capacidad para administración de quimioterapia intratecal: Con experiencia en punciones lumbares en pacientes con trombocitopenia (requiere plaquetas >50,000/μL) 5