What exams should be done to rule out a diagnosis of viral meningitis in a patient presenting to the emergency department?

Exámenes para Descartar Meningitis Viral en Urgencias

La punción lumbar con análisis completo del líquido cefalorraquídeo es el examen esencial e indispensable para descartar meningitis viral en urgencias, y debe realizarse dentro de la primera hora de llegada al hospital si no existen contraindicaciones. 1, 2

Evaluación Inicial Inmediata

Antes de proceder con estudios diagnósticos, se debe:

• Estabilizar vía aérea, respiración y circulación como prioridad absoluta 1, 2
• Documentar el puntaje de Glasgow para valorar severidad y monitorear cambios 1, 2
• Obtener hemocultivos dentro de la primera hora antes de administrar antibióticos 1, 2
• Evaluar contraindicaciones para punción lumbar antes de proceder 1, 2

Contraindicaciones para Punción Lumbar Inmediata

No realizar punción lumbar si el paciente presenta: 1, 2

• Signos neurológicos focales
• Papiledema
• Convulsiones continuas o no controladas
• Glasgow ≤ 12
• Postura anormal o decorticación/descerebración 3
• Anormalidades pupilares 2
• Alteraciones de coagulación 1

Si existen estas contraindicaciones, realizar TC de cráneo urgente antes de la punción lumbar para excluir efecto de masa o edema cerebral significativo que predisponga a herniación. 1, 2

Análisis del Líquido Cefalorraquídeo - Exámenes Básicos Obligatorios

Todos los pacientes con sospecha de meningitis viral deben tener: 1, 4, 5

• Recuento celular y diferencial: La meningitis viral típicamente muestra pleocitosis linfocítica, mientras que la bacteriana muestra predominio de neutrófilos (>1,180 neutrófilos/µL sugiere meningitis bacteriana) 1
• Glucosa en LCR: Glucosa <35 mg/dL o relación LCR/sangre <0.23 sugiere meningitis bacteriana más que viral 1, 6
• Proteínas en LCR: Proteínas >220 mg/dL sugieren meningitis bacteriana 1, 6
• Tinción de Gram y cultivo bacteriano: Esenciales para excluir meningitis bacteriana 1, 4, 5
• Presión de apertura: Presión normal, <5 leucocitos/µL y proteínas normales esencialmente excluyen meningitis 1

Exámenes Moleculares para Identificar Virus

Para confirmar etiología viral, solicitar: 1, 7

• PCR para virus herpes simple (VHS): Especialmente importante en pacientes inmunocomprometidos 1
• PCR para enterovirus: Causa más común de meningitis viral 1
• Panel multiplex de PCR para meningoencefalitis: Detecta múltiples patógenos virales simultáneamente y tiene utilidad particular en pacientes que ya recibieron antibióticos empíricos 7

En pacientes inmunocomprometidos, agregar PCR para: 1

• Citomegalovirus (CMV)
• Virus JC
• Virus del Nilo Occidental
• Adenovirus

Exámenes de Sangre Complementarios

Obtener simultáneamente: 2, 6

• Hemocultivos: Positivos en 71% de casos de meningitis bacteriana sin pleocitosis en LCR 8
• Procalcitonina sérica (PCT): PCT elevada sugiere meningitis bacteriana sobre viral (sensibilidad 100%, especificidad 97.1% cuando se combina con proteínas de LCR) 6
• Proteína C reactiva (PCR): Más elevada en meningitis bacteriana que viral 6
• Biometría hemática completa: Leucocitosis periférica más significativa en meningitis bacteriana 6

Algoritmo de Decisión Temporal

Pacientes SIN signos de shock o sepsis grave: 1, 2

1. Realizar punción lumbar dentro de 1 hora si no hay contraindicaciones
2. Iniciar tratamiento inmediatamente después de la punción lumbar
3. Si la punción lumbar no puede realizarse en 1 hora, iniciar antibióticos después de hemocultivos y realizar punción lumbar lo antes posible

Pacientes CON sepsis o exantema rápidamente evolutivo: 1, 2

1. Administrar antibióticos inmediatamente después de hemocultivos
2. Iniciar reanimación con líquidos (bolo inicial de 500 ml de cristaloides)
3. NO realizar punción lumbar en este momento
4. Seguir guías de sepsis grave

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar antibióticos esperando la punción lumbar o neuroimagen: Esto aumenta la mortalidad 2, 3, 5
• No descartar meningitis solo por ausencia de pleocitosis: Existen casos raros pero documentados de meningitis (principalmente bacteriana) sin pleocitosis en LCR, con mortalidad de 31% en casos bacterianos 8
• No realizar TC indiscriminadamente: Solo está indicada si existen contraindicaciones específicas para punción lumbar; el escaneo rutinario retrasa innecesariamente el diagnóstico (mediana de 18.5 vs 6 horas) 1
• No omitir hemocultivos: Son positivos en la mayoría de casos de meningitis bacteriana y pueden ser la única evidencia microbiológica en casos sin pleocitosis 8
• Si se administran antibióticos antes de la punción lumbar, realizar la punción dentro de 4 horas cuando sea posible para minimizar el impacto en los cultivos de LCR 2

Interpretación de Resultados para Diferenciar Viral de Bacteriana

Favorece meningitis VIRAL: 1, 6

• Predominio linfocítico en LCR
• Glucosa en LCR normal (>45 mg/dL)
• Proteínas en LCR levemente elevadas (<100 mg/dL)
• PCT sérica normal o mínimamente elevada
• PCR viral positiva

Favorece meningitis BACTERIANA: 1, 6

• Predominio de neutrófilos (>1,180/µL)
• Glucosa en LCR baja (<35 mg/dL)
• Proteínas en LCR muy elevadas (>220 mg/dL)
• PCT sérica elevada
• Tinción de Gram positiva

La combinación de PCT sérica y proteínas de LCR tiene la mejor precisión diagnóstica (AUC 0.998) para predecir meningitis bacteriana. 6