What is the recommended treatment for a patient with a wound infection caused by Acinetobacter baumannii?

Tratamiento de Infección de Herida por Acinetobacter baumannii

Para infecciones de herida por A. baumannii, ampicilina-sulbactam es el tratamiento preferido cuando el aislado es susceptible a sulbactam (MIC ≤4 mg/L), administrado como infusión de 4 horas de 3g de sulbactam cada 8 horas (9-12g/día total), debido a su perfil de seguridad superior y eficacia comparable a polimixinas. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Basado en Susceptibilidad

Primera Línea: Aislados Susceptibles a Carbapenémicos

• En áreas con baja resistencia a carbapenémicos (<25%), los carbapenémicos (imipenem, meropenem, doripenem) son el tratamiento de elección para infecciones de piel y tejidos blandos por A. baumannii 1, 2, 3
• Imipenem está específicamente aprobado por FDA para infecciones de piel y estructuras cutáneas causadas por especies de Acinetobacter 3
• Dosis de imipenem: 0.5-1g cada 6 horas (infusión extendida no es posible debido a inestabilidad del fármaco) 1
• Dosis de meropenem: 2g cada 8 horas (precaución: dosis altas asociadas con riesgo de convulsiones) 1

Segunda Línea: Aislados Resistentes a Carbapenémicos (CRAB)

Ampicilina-sulbactam es la opción preferida para CRAB con MIC de sulbactam ≤4 mg/L:

• Régimen de dosificación: 3g de sulbactam cada 8 horas como infusión de 4 horas (9-12g/día total) 1, 2
• Sulbactam tiene actividad intrínseca contra A. baumannii independiente de sus propiedades como inhibidor de betalactamasas 2
• Ventajas sobre colistina: Menor nefrotoxicidad (15.3% vs 33%) con tasas de curación clínica comparables 1, 2
• Tasas de curación microbiológica significativamente superiores a colistina en día 7 1

Tercera Línea: Polimixinas (cuando sulbactam no es opción)

Colistina (Polimixina E):

• Dosis de carga: 6-9 millones UI 1, 4
• Dosis de mantenimiento: 4.5 millones UI cada 12 horas en pacientes críticos con aclaramiento de creatinina >50 mL/min 1
• Ajustar dosis según función renal para minimizar toxicidad 1, 4

Polimixina B (alternativa a colistina):

• Dosis de carga: 2-2.5 mg/kg 1
• Dosis de mantenimiento: 1.5-3 mg/kg/día en 2 dosis 1
• Asociada con menor nefrotoxicidad que colistina 1

Consideraciones sobre Tigeciclina

Tigeciclina puede considerarse SOLO para indicaciones aprobadas (infecciones complicadas de piel/tejidos blandos) con bacteriemia secundaria:

• NO usar como monoterapia para bacteriemia primaria o infecciones del torrente sanguíneo debido a concentraciones séricas subóptimas 1, 5
• Para infecciones de piel/tejidos blandos aprobadas: régimen estándar puede ser apropiado (dosis de carga 100mg, luego 50mg cada 12 horas) 6
• Si se usa para infecciones graves: régimen de dosis alta (carga 200mg, luego 100mg cada 12 horas) SIEMPRE en terapia combinada 6, 1
• Tigeciclina está aprobada por FDA para infecciones complicadas de piel y estructuras cutáneas 5

Terapia Combinada vs Monoterapia

Para infecciones graves de herida con CRAB, se recomienda terapia combinada con dos agentes activos in vitro:

• Combinaciones recomendadas: colistina + carbapeném a dosis altas, colistina + sulbactam + tigeciclina, o sulbactam/polimixina + segundo agente (tigeciclina, rifampicina, o fosfomicina) 1, 2
• Evitar combinaciones específicas: colistina + rifampicina (falta de beneficio clínico comprobado con mayor hepatotoxicidad) 6, 2
• Evitar: colistina + glucopéptidos (vancomicina) debido a mayor nefrotoxicidad sin beneficio adicional 2

Para infecciones menos graves con aislados susceptibles, monoterapia es generalmente suficiente 4

Duración del Tratamiento

• Infecciones de herida no complicadas: 7-10 días generalmente suficiente 4
• Infecciones complicadas o con síntomas sistémicos: hasta 14 días según respuesta clínica 2, 4
• Guiar duración por resolución de síntomas y respuesta clínica 4

Monitoreo Crítico y Precauciones

Monitoreo de función renal obligatorio:

• Nefrotoxicidad ocurre en hasta 33% de pacientes recibiendo colistina 1, 2
• Monitoreo más frecuente necesario con polimixinas comparado con sulbactam (15.3% nefrotoxicidad) 1

Trampas comunes a evitar:

• Nunca usar ertapenem para A. baumannii - carece de actividad contra este patógeno 2
• No usar carbapenémicos en monoterapia para infecciones graves en áreas con alta prevalencia de CRAB (>25% resistencia) 1, 2
• Evitar polimixina-meropenem para CRAB con resistencia de alto nivel a carbapenémicos (MICs >16 mg/L) 2, 4
• Resistencia a tigeciclina puede desarrollarse durante tratamiento estándar en infecciones por Acinetobacter - monitoreo más frecuente sugerido 5

Consideraciones adicionales:

• Remover o reemplazar catéteres/dispositivos cuando sea posible 4
• Obtener cultivos y pruebas de susceptibilidad antes de iniciar terapia 2
• Conocer patrones de resistencia locales es fundamental para guiar terapia empírica 7, 8