What causes excessive daytime sleepiness in patients with a history of stroke?

Mengapa Pasien Post-Stroke Selalu Mengantuk Sepanjang Hari?

Kantuk berlebihan di siang hari pada pasien post-stroke disebabkan oleh kombinasi multifaktorial yang meliputi gangguan tidur (terutama sleep apnea), fatigue post-stroke, depresi, kerusakan jaringan otak langsung, dan efek samping obat-obatan. 1

Mekanisme Utama Kantuk Post-Stroke

1. Gangguan Tidur (Sleep Disorders)

• Sleep apnea adalah penyebab paling umum dan dapat diobati dari kantuk berlebihan pada pasien stroke, ditemukan pada lebih dari 50% pasien stroke 2, 3
• Tiga gangguan tidur utama pada survivor stroke adalah sleep apnea, gangguan tidur malam hari, dan kantuk berlebihan di siang hari, dengan prevalensi 13.2% hingga 94.0% 1
• Mekanisme penyebabnya bersifat multifaktorial dan dapat berbeda tergantung pada fase stroke 1
• Sleep apnea obstruktif harus disingkirkan terlebih dahulu sebelum mendiagnosis gangguan hipersomnia primer 4

2. Fatigue Post-Stroke

• Setidaknya separuh dari survivor stroke mengalami fatigue post-stroke, yang merupakan sekuel yang umum dan melemahkan 1
• Pada fase awal pemulihan stroke, keparahan stroke dan disabilitas neurologis menyebabkan fatigue eksersional 1
• Pada fase jangka panjang, depresi memainkan peran yang lebih penting dalam fatigue post-stroke 1
• Fatigue post-stroke berdampak negatif pada aktivitas harian seperti penurunan partisipasi dalam aktivitas fisik dan rehabilitasi 1

3. Depresi Post-Stroke

• Depresi umum terjadi setelah stroke dan berkontribusi pada kantuk berlebihan 1
• Mekanisme yang diusulkan meliputi faktor psikososial (respons terhadap disabilitas baru dan isolasi sosial), gangguan tidur, dan faktor biologis (gangguan jaringan neural dan perubahan jalur serotonergik, noradrenergik, dan dopamin) 1
• Hubungan antara fatigue post-stroke dan depresi sulit dievaluasi karena banyak alat penilaian depresi juga mengandung item tentang fatigue 1

4. Kerusakan Otak Langsung

• Kerusakan otak per se, sering di tingkat talamus atau batang otak, dapat menjadi penyebab gangguan tidur-bangun yang persisten 2
• Kondisi neurologis seperti stroke dapat menyebabkan hipersomnia sekunder yang berlangsung hampir setiap hari selama minimal 3 bulan 1
• Kantuk pada pasien stroke berkorelasi positif dengan denyut jantung rata-rata dan durasi REM sleep, bukan dengan keparahan sleep apnea 5

5. Efek Obat-Obatan

• Hipersomnia yang diinduksi obat adalah penyebab umum yang sering diabaikan, terutama pada pasien usia lanjut 4, 6
• Obat-obatan yang harus diperiksa meliputi benzodiazepin, opioid, antihistamin, antidepresan tertentu, dan semua depresan SSP 4
• Keluhan kantuk dapat berlangsung kurang dari 3 bulan dalam kasus hipersomnia akibat obat atau zat 1

Dampak Klinis

• Fatigue post-stroke dilaporkan menyebabkan pemulihan neurologis yang buruk, penurunan kualitas hidup, dan peningkatan mortalitas 1
• Gangguan tidur dikaitkan dengan outcome jangka panjang yang lebih buruk dan peningkatan mortalitas stroke jangka panjang 2
• Kantuk berlebihan mengurangi kualitas hidup, fungsi kognitif, dan performa fungsional di siang hari pada survivor stroke 7

Pendekatan Evaluasi

Penilaian Awal

• Lakukan pemeriksaan neurologis menyeluruh dan penilaian kognitif, karena hipersomnia dapat merepresentasikan penyakit neurodegeneratif dini 6
• Gunakan Epworth Sleepiness Scale (ESS) untuk mengukur kantuk subjektif, dengan skor >9 menunjukkan kantuk berlebihan 3
• Penting: ESS mungkin tidak seefektif sebagai penanda keberadaan atau keparahan sleep apnea pada pasien post-stroke dibandingkan populasi umum 5

Pemeriksaan Penunjang

• Polisomnografi semalam wajib dilakukan untuk menyingkirkan sleep apnea dan kondisi pengganggu tidur lainnya 4
• Pesan tes laboratorium dasar termasuk TSH, tes fungsi hati, hitung darah lengkap, dan kimia serum untuk mengidentifikasi penyebab sekunder yang dapat diobati 6
• Pertimbangkan MRI otak untuk mengidentifikasi penyebab struktural, terutama lesi di talamus atau batang otak 6, 2

Algoritma Diagnostik

1. Singkirkan sleep apnea terlebih dahulu - lakukan polisomnografi 4, 2, 3
2. Tinjau semua obat-obatan - identifikasi dan kurangi agen penyedat jika memungkinkan 4, 6
3. Optimalkan kondisi medis, neurologis, atau psikiatrik yang mendasari sebelum mengobati hipersomnia secara langsung 6
4. Evaluasi untuk depresi - gunakan alat skrining yang sesuai 1
5. Jika semua penyebab sekunder telah disingkirkan, pertimbangkan gangguan hipersomnia sentral primer 4

Pendekatan Terapi

Modifikasi Perilaku (Untuk Semua Pasien)

• Pertahankan jadwal tidur-bangun yang teratur dengan waktu tidur nokturnal yang adekuat 6
• Jadwalkan dua tidur siang singkat 15-20 menit, satu sekitar tengah hari dan lainnya sekitar pukul 16:00-17:00 1, 6
• Hindari makanan berat sepanjang hari dan penggunaan alkohol 1, 6
• Hindari pekerjaan shift, jadwal on-call, atau pekerjaan yang memerlukan perhatian terus-menerus untuk waktu lama 1, 6

Terapi Spesifik Berdasarkan Penyebab

Untuk Sleep Apnea:

• Continuous positive airway pressure (CPAP) adalah terapi pilihan untuk sleep apnea obstruktif 2
• Oksigen dan bentuk ventilasi lain dapat membantu pada bentuk sleep apnea sentral 2

Untuk Depresi:

• Tangani depresi terlebih dahulu sebelum mengobati kantuk 2
• Pertimbangkan antidepresan yang sesuai dengan profil efek samping yang minimal terhadap kantuk 1

Untuk Hipersomnia Persisten:

• Modafinil adalah terapi lini pertama untuk kantuk berlebihan di siang hari 1, 6, 2
• Dosis awal 100 mg sekali saat bangun di pagi hari, dapat ditingkatkan dengan interval mingguan sesuai kebutuhan 1, 6
• Dosis tipikal berkisar 200-400 mg per hari 1
• Reaksi merugikan paling umum adalah mual, sakit kepala, dan nervousness 1
• Stimulan tradisional (amfetamin, metilfenidat) dapat dipertimbangkan sebagai alternatif 1, 2

Peringatan Penting

• Jangan mengabaikan sleep apnea - ini adalah penyebab paling umum dan dapat diobati, tetapi sering terlewatkan 4, 2, 3
• Tinjau obat-obatan dengan cermat - hipersomnia yang diinduksi obat sangat umum pada pasien stroke yang sering mengonsumsi banyak obat 4, 6
• Kombinasi penggunaan metode penilaian subjektif dan objektif dapat meningkatkan deteksi gangguan tidur post-stroke dan terapi dini 1
• Sleep apnea dapat membaik secara spontan setelah stroke, sehingga evaluasi ulang mungkin diperlukan 2
• Fatigue dan kantuk adalah konstruk yang berbeda - fatigue tidak selalu berarti kantuk yang sebenarnya (propensitas tidur meningkat) 1