What is the role of MRI in diagnosing and managing herpes simplex encephalitis, particularly in elderly or immunocompromised patients?

Herpes Ensefalitinde MR Kullanımı

MR, herpes simpleks ensefaliti (HSE) tanısında ilk seçilecek görüntüleme yöntemidir ve hastaneye yatıştan sonraki 48 saat içinde hastaların yaklaşık %90'ında anormallik gösterir; bu nedenle klinik şüphe varlığında 24 saat içinde, kesinlikle 48 saat içinde yapılmalıdır. 1, 2, 3

MR'ın Tanısal Üstünlüğü

BT'ye Göre Belirgin Üstünlük:

• MR, viral ensefalitte erken serebral değişiklikleri saptamada BT'den belirgin şekilde daha duyarlıdır 1, 3
• Erken dönem BT taramaları HSE vakalarının sadece %25-80'inde anormallik gösterirken, MR %90 duyarlılığa sahiptir 1, 2
• BT yalnızca artmış intrakraniyal basınca neden olan yapısal nedenleri dışlamak için kullanılmalıdır, ancak ensefaliti ekarte etmek için güvenilir değildir 1, 2

Optimal MR Protokolü ve Sekanslar

Önerilen Görüntüleme Protokolü:

• Koronal T1-ağırlıklı görüntüler (gadolinyum öncesi ve sonrası) 4
• Koronal FLAIR sekansı 4
• Aksiyel T2-ağırlıklı görüntüler 4
• Difüzyon-ağırlıklı görüntüleme (DWI) mutlaka dahil edilmelidir, çünkü erken değişiklikleri saptamada özellikle duyarlıdır 1, 2, 3

Karakteristik MR Bulguları

HSE'de Tipik Görünüm:

• Erken MR değişiklikleri singulat girus ve medial temporal lobda ortaya çıkar 1, 2
• T1-ağırlıklı görüntülerde giral ödem görülür 1, 2
• T2-ağırlıklı ve FLAIR görüntülerde yüksek sinyal intensitesi izlenir 1
• Bilateral temporal lob tutulumu neredeyse patognomoniktir 2, 3
• Limbik ensefalit paterni PCR ile doğrulanmış HSE için %87.5 spesifiktir 1
• Etkilenen alanlarda daha sonra hemorajik değişiklikler gelişir 1, 5

DWI'ın Özel Önemi:

• DWI, etkilenen beyin parankiminde kortikal difüzyon anormallikleri gösterir ve bazen ensefalittin ilk veya en duyarlı işareti olabilir 6
• Sekansiyel görüntülemede, kontrast tutulumu devam ederken difüzyon anormalliği 2 hafta sonra normale dönmeye başlar 6

Yaşlı ve İmmünkompromize Hastalarda Özel Değerlendirme

İmmünkompromize Hastalarda Ek Testler:

• MR görüntüleme ile birlikte ek testler düşünülmelidir: CMV PCR, HHV6/7 PCR, HIV PCR, Tokzoplazma testi ve mantar testleri 3
• Bu popülasyonda görüntüleme bulguları klinik prezentasyon, BOS analizi ve diğer laboratuvar testleri ile birlikte yorumlanmalıdır 3

Kritik Klinik Uyarılar

Tedaviyi Asla Geciktirmeyin:

• Normal bir MR ensefaliti ekarte etmez ve hastaların yaklaşık %10'unda başlangıç görüntüleme normal olabilir 1, 2
• Ensefalit klinik olarak şüphelenildiğinde, görüntüleme sonuçları beklenirken ampirik asiklovir tedavisi asla geciktirilmemelidir 1, 2
• Tedavi kararları görüntüleme beklenirken ertelenmemelidir 1
• Tedavi edilmeyen HSE önemli mortalite ve ciddi nörolojik morbidite taşır 1, 2

Standart Tedavi Protokolü:

• İntravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir, yetişkinler ve ergenler için hemen başlanmalıdır 2
• Renal yetmezlikte doz ayarlaması gereklidir 2
• Doğrulanmış HSE için 14-21 gün devam edilmelidir 1

Takip Görüntüleme

Kontrol MR'ın Rolü:

• Takip MR, gelişen nekroz veya demiyelinizasyonu değerlendirmek ve tedavi yanıtını değerlendirmek için yararlıdır 2, 3
• Kontrast tutan görüntüler ilk haftadan sonra vazgeçilmezdir 6

Tanısal Algoritma

1. Ensefalit şüphesi → Hemen IV asiklovir başlayın 1, 2
2. 24 saat içinde MR (DWI dahil) yapın 1, 3
3. MR mevcut değilse → BT ile yapısal nedenleri ekarte edin, ancak tedaviyi durdurmayın 1, 2
4. Lomber ponksiyon yapın → BOS'ta HSV DNA için PCR (altın standart) 1, 7
5. MR normal olsa bile klinik şüphe yüksekse tedaviye devam edin 1, 2

Tanısal Korelasyon:

• BOS PCR HSV DNA için altın standarttır 1, 7
• MR bulguları tanıyı güçlü şekilde destekleyebilir, ancak tek başına yeterli olmayabilir 1
• Tüm bulgular klinik prezentasyon ile birlikte yorumlanmalıdır 2, 3