Herpes Ensefalitinde EEG'nin Rolü
EEG, herpes ensefaliti şüphesi olan tüm hastalarda rutin olarak yapılması gerekmeyen bir tetkiktir, ancak nonkonvülsif nöbetler veya subtil motor nöbetler şüphesi varsa mutlaka yapılmalıdır. 1
EEG'nin Temel Endikasyonları
Nöbet Aktivitesinin Tespiti
- EEG, herpes ensefalitinde nonkonvülsif nöbetleri ve subtil motor nöbetleri saptamak için yapılmalıdır çünkü bu nöbetler hem HSV ensefalitinde hem de diğer ensefalopatilerde sık görülür 1
- Nonkonvülsif status epileptikus, ensefalopati olarak prezente olabilir ve EEG olmadan gözden kaçabilir 2
- Klinik nöbet varlığı başlangıçta kötü prognozla ilişkilidir (p=0.009) 3
Psikiyatrik vs Organik Ayırımı
- Hafif davranış değişiklikleri olan ve psikiyatrik hastalık mı yoksa organik neden mi olduğu belirsiz olan hastalarda, ensefalopatik değişiklikleri aramak için EEG yapılmalıdır 1
- EEG, akut viral ensefaliti olan hastaların %80'inden fazlasında anormaldir ve primer psikiyatrik hastalıktan ayırt etmede yardımcıdır 1
HSV Ensefalitinde Tipik EEG Bulguları
Karakteristik Paternler
- HSV ensefalitinde EEG anormallikleri şunları içerir: nonspesifik diffüz yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar, temporal lob spike-wave aktivitesi ve periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLEDs) 1
- PLEDs birçok HSV ensefaliti vakasında görülür ve bir zamanlar patognomonik kabul ediliyordu, ancak diğer viral ensefalitlerde ve nonenfeksiyöz durumlarda da görülebilir 1
- Hiçbir EEG değişikliği HSV ensefaliti için diagnostik değildir 1
Temporal Lob Tutulumu
- FDG-PET, HSV ensefalitinde en sık medial temporal loblarda hipermetabolizm bölgeleri gösterir ve bu nöbet aktivitesini yansıtabilir 1, 4
- Temporal lob spike-wave aktivitesi ve PLEDs, enfeksiyonun temporal odağını yansıtır 4
Prognostik Değer
EEG Şiddeti ve Sonuç İlişkisi
- Başlangıçtaki şiddetli EEG anormalliği varlığı, 6 ayda kötü klinik sonucun tek bağımsız prediktörüdür (p=0.006) 3
- Univaryant analizde, başlangıçta şiddetli EEG anormalliği ve epileptik nöbetler 6 ayda kötü sonuçla anlamlı korelasyon gösterir (sırasıyla p=0.005 ve p=0.009) 3
EEG Reaktivitesi
- Ağrılı/işitsel uyaranlara EEG reaktivitesinin olmaması, şiddetli herpes simplex ensefalitinde kötü fonksiyonel sonucun bağımsız bir belirtecidir (tüm popülasyonda OR 2.80, mekanik ventilasyonlu hastalarda OR 4.99) 5
- Mekanik ventilasyonlu hastalarda, sedasyon için düzeltme yapıldıktan sonra bile reaktivite yokluğu kötü sonuçla ilişkilidir (OR 2.62) 5
Tekrarlayan Kompleksler
- Seri kayıtlara dayanarak, tekrarlayan kompleksler hastalığın herhangi bir zamanında kaydedilebilir ve fatal sonuçla ilişkilidir 6
- Tekrarlayan kompleksler, hayatta kalan tüm hastalarda yoktur 6
- Uzun dönem takipte, hayatta kalan hastalarda normal ritmik aktiviteye dönüş görülür 6
Hastalık Progresyonunun İzlenmesi
Sürekli EEG Monitörizasyonu
- Sürekli EEG (CEEG), tedaviye dirençli HSV ensefalitinde hastalık progresyonunun bir belirteci olarak kullanılabilir ve tedavide eskalasyonu tetikleyebilir 7
- CEEG, lateralize periyodik deşarjlar, fokal nöbetler/status epileptikus ve hastalık yayılımını gösterebilir 7
- Görüntüleme çalışmaları hastalık yayılımını doğrulayabilirken, CEEG kullanımı tedavi gecikmesini önleyebilir ve dirençli HSE vakalarında daha hızlı tedaviye yol açabilir 7
Seri EEG Kayıtları
- Seri EEG kayıtları, tedavi yanıtını ve hastalık progresyonunu yalnızca klinik değerlendirmeden daha güvenilir şekilde takip eder 2
- 3 ayda EEG 6 hastada normale döndü ancak klinik iyileşme ile korele olmadı 8
Kritik Uyarılar
Tanısal Sınırlamalar
- İlk EEG normal olsa bile anti-NMDAR ensefalitini dışlamaz 9
- EEG bulguları tek başına tanı için kullanılmamalı—her zaman klinik bağlam ve diğer tanısal bulgular dikkate alınmalıdır 2
- İlaç etkilerini gözden kaçırmayın (benzodiazepinler, barbitüratlar, propofol) çünkü bunlar ensefalopatik paternleri taklit edebilir 2
Tedavi Zamanlaması
- Kesin tanı beklenirken tedaviyi geciktirmeyin—tedavi edilebilir nedenler için ampirik tedavi hemen başlamalıdır 4, 2
- İntravenöz asiklovir (10 mg/kg günde üç kez), başlangıç BOS ve/veya görüntüleme bulguları viral ensefaliti düşündürürse veya bu sonuçlar mevcut olmayacaksa başvurudan 6 saat içinde başlatılmalıdır 1, 4
Uyarılabilirlik Testi
- Mekanik ventilasyonlu hastalarda, EEG reaktivitesi test edildiğinde (91/138 vakada, %65.9), 53/91 vakada (%58.2) yoktu 5
- Kayıt süresi, uyanıklık seviyelerindeki değişiklikleri yakalamak için 20-30 dakika olmalıdır 2
Diğer Nörofizyolojik Çalışmalar
- Üst ekstremiteye santral motor iletim zamanı (CMCT) ve median somatosensoriyel uyarılmış potansiyel (SEP) tüm hastalarda normaldir 8
- Alt ekstremitelere CMCT ve tibial SEP'ler, AIDS ile ilişkili yaygın HSV-1 enfeksiyonu olan ve hastalığın 18. gününde ölen bir hastada kaydedilememiştir 8
- Uyarılmış potansiyel değişiklikleri nadirdir ve mevcutsa HIV enfeksiyonu birlikteliği düşünülmelidir 8