What are the recommendations for the use of beta (beta blockers) in patients with hypertension, heart failure, or arrhythmias during the perioperative period?

Recomendaciones para el Uso de Betabloqueadores Durante el Perioperatorio

Los betabloqueadores deben continuarse sin interrupción durante todo el período perioperatorio en pacientes que ya los están tomando para hipertensión, insuficiencia cardíaca, arritmias o enfermedad coronaria, ya que la suspensión abrupta puede causar hipertensión de rebote potencialmente mortal, infarto de miocardio y arritmias ventriculares. 1, 2, 3

Pacientes que Ya Reciben Betabloqueadores (Recomendación Clase I)

Continuar la terapia sin interrupción:

• Los betabloqueadores deben continuarse en todos los pacientes que los reciben para indicaciones Clase I de ACC/AHA, incluyendo hipertensión, insuficiencia cardíaca, arritmias sintomáticas y enfermedad coronaria 4, 1
• Administrar la dosis matutina el día de la cirugía con un pequeño sorbo de agua 1
• Si la administración oral no es posible, utilizar betabloqueadores intravenosos para mantener la terapia y evitar el síndrome de abstinencia 1
• Mantener frecuencia cardíaca objetivo de 60-70 latidos por minuto mientras se mantiene presión arterial sistólica >100 mmHg 1

Riesgos críticos de la suspensión abrupta:

La etiqueta de la FDA para metoprolol advierte explícitamente que "no se debe suspender abruptamente la terapia con metoprolol en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Se han reportado exacerbación severa de angina, infarto de miocardio y arritmias ventriculares en pacientes con enfermedad coronaria tras la suspensión abrupta de la terapia con betabloqueadores" 2. Esta advertencia se aplica incluso a pacientes tratados solo para hipertensión, ya que la enfermedad coronaria puede no ser reconocida 2, 3.

Inicio de Betabloqueadores en el Perioperatorio (Recomendación Clase III: Daño)

NUNCA iniciar betabloqueadores el día de la cirugía:

• La American Heart Association clasifica el inicio de betabloqueadores el día de la cirugía como Clase III: Daño, ya que aumenta significativamente la mortalidad y el riesgo de accidente cerebrovascular 1, 5
• Si existe una nueva indicación para betabloqueo, iniciar al menos 7 días antes de la cirugía electiva para permitir titulación de dosis y evaluación de tolerabilidad 1, 5
• Los pacientes que iniciaron betabloqueadores <7 días antes de la cirugía tuvieron mayor mortalidad comparado con aquellos que comenzaron >31 días antes 5

Recomendaciones Según Riesgo Quirúrgico y Cardíaco

Cirugía vascular con alto riesgo cardíaco (Clase IIa):

• Los betabloqueadores titulados a frecuencia cardíaca y presión arterial son probablemente recomendados para pacientes sometidos a cirugía vascular con alto riesgo cardíaco debido a enfermedad coronaria o hallazgo de isquemia cardíaca en pruebas preoperatorias 4
• También son razonables para pacientes con alto riesgo cardíaco definido por la presencia de más de un factor de riesgo clínico 4

Cirugía de riesgo intermedio (Clase IIa):

• Los betabloqueadores titulados son razonables para pacientes con enfermedad coronaria o alto riesgo cardíaco (más de un factor de riesgo clínico) sometidos a cirugía de riesgo intermedio 4

Pacientes con un solo factor de riesgo (Clase IIb):

• La utilidad de los betabloqueadores es incierta para pacientes sometidos a procedimientos de riesgo intermedio o cirugía vascular con un solo factor de riesgo clínico en ausencia de enfermedad coronaria 4

Manejo Intraoperatorio

Cuando la administración oral no es posible:

• Utilizar betabloqueadores intravenosos como esmolol para mantener la terapia 1
• Para hipertensión intraoperatoria, considerar esmolol, clevidipina o nicardipina 1
• Mantener presión arterial media >55 mmHg durante la cirugía 1

Consideraciones Especiales

Insuficiencia cardíaca:

• Aunque los betabloqueadores pueden causar depresión de la contractilidad miocárdica, deben continuarse en pacientes con insuficiencia cardíaca estable que ya los reciben 2
• La etiqueta de la FDA advierte que si se desarrollan signos de insuficiencia cardíaca, puede ser necesario reducir la dosis pero no suspender abruptamente 2

Arritmias:

• Los betabloqueadores deben continuarse en pacientes que los reciben para arritmias sintomáticas 4
• En cirugía de revascularización coronaria, los betabloqueadores deben administrarse al menos 24 horas antes de la cirugía para reducir fibrilación auricular postoperatoria 5

Errores Comunes a Evitar

• No suspender por temor a hipotensión intraoperatoria: Los riesgos de la abstinencia superan los riesgos de continuación 1, 5
• No retener la dosis matutina el día de la cirugía en usuarios crónicos 5
• No usar dosis fijas altas sin titulación: Este fue el enfoque dañino en el estudio POISE 5
• No confundir el manejo de betabloqueadores con el de IECA/ARA-II: Los IECA/ARA-II deben suspenderse 24 horas antes de la cirugía, pero los betabloqueadores deben continuarse 1