O Que É Inovador Neste Relato de Caso
Este caso é inovador por documentar leucoencefalopatia tóxica induzida por opioides com características clínicas e radiológicas que mimetizam leucoencefalopatia relacionada ao CSF1R, incluindo hiperintensidades progressivas da substância branca com difusão restrita prolongada e proteína básica da mielina elevada no LCR, em um contexto de intoxicação oculta apesar de toxicologia negativa.
Características Radiológicas Atípicas para Intoxicação por Opioides
A progressão radiológica documentada neste caso é excepcionalmente rara para intoxicação por opioides:
Hiperintensidades progressivas da substância branca em FLAIR nos dias 5,7 e 9 com difusão restrita persistente mimetizam o padrão característico de leucoencefalopatia relacionada ao CSF1R, onde a difusão restrita prolongada é um sinal diagnóstico útil que raramente é visto em outros distúrbios neuroinflamatórios ou neurodegenerativos 1
A literatura sobre intoxicação por opioides tipicamente descreve hiperintensidades T2 difusas no corpo caloso e substância branca frontal, parietal e cerebelar com áreas distintas de difusão restrita nos gânglios da base 2, mas não a progressão temporal documentada neste caso
A difusão restrita prolongada e progressiva é particularmente incomum, pois em leucoencefalopatias tóxicas agudas a difusão restrita geralmente se resolve em dias a semanas 1
Elevação da Proteína Básica da Mielina no LCR
- A proteína básica da mielina de 94,2 ng/mL no dia 15 documenta desmielinização ativa em um contexto de toxicologia negativa, o que é inovador porque:
- Estabelece lesão da substância branca objetivamente mensurável em intoxicação oculta
- Diferencia este caso de pequena doença vascular cerebral, onde a proteína básica da mielina não estaria tão elevada 3
- Sugere um processo de desmielinização ativa semelhante ao observado em leucoencefalopatias primárias 1
Desafio Diagnóstico com Toxicologia Negativa
Este caso ilustra uma armadilha clínica crítica:
Toxicologia de urina e exames toxicológicos negativos não excluem intoxicação recente ou contínua, especialmente com:
- Análogos sintéticos de opioides (fentanil e derivados) que podem não ser detectados em painéis toxicológicos padrão 2
- Benzodiazepínicos de designer que escapam à detecção convencional
- Janelas de detecção limitadas após 8 dias de intubação e metabolização
A apresentação com características antimuscarínicas proeminentes sugere intoxicação por múltiplas substâncias ou adulterantes não detectados pelos painéis padrão
Mimetismo de Leucoencefalopatia Primária
A apresentação clínica e radiológica mimetiza leucoencefalopatias primárias raras:
Leucoencefalopatia relacionada ao CSF1R caracteristicamente apresenta lesões da substância branca frontoparietal, afinamento do corpo caloso e focos de difusão restrita 1, exatamente como observado neste caso
Doença da substância branca evanescente (VWM) pode apresentar deterioração neurológica rápida após estresse (como pneumonia e intubação), leucoencefalopatia difusa com preservação relativa das fibras em U 4, 5, mas geralmente tem início na infância
A avaliação extensiva negativa (painel infeccioso, paraneoplásico, encefalite autoimune, CJD, anticorpos NMDA, bandas oligoclonais) torna este caso particularmente desafiador e inovador ao documentar uma causa tóxica
Implicações Clínicas Importantes
Este caso estabelece várias lições críticas:
Sempre considere intoxicação oculta contínua em pacientes com transtorno de uso de substâncias, mesmo com toxicologia negativa, especialmente quando há acesso não supervisionado durante hospitalização 2
Solicite proteína básica da mielina no LCR quando houver progressão rápida de lesões da substância branca com difusão restrita, pois pode diferenciar processos tóxicos de leucoencefalopatias primárias 1
Realize TC de crânio sem contraste para avaliar calcificações parenquimatosas, que seriam características de leucoencefalopatia relacionada ao CSF1R mas ausentes em processos tóxicos 1
Considere RM de seguimento precoce (dias 3-5) em casos de suspeita de leucoencefalopatia tóxica para documentar progressão, pois a evolução temporal pode ser diagnóstica 1
Avalie história de exposição a substâncias sintéticas ou adulteradas, particularmente oxicodona falsificada contendo fentanil, que está associada a leucoencefalopatia difusa e perda neuronal nos gânglios da base 2