What is the best management approach for a patient with a history of opioid use disorder, normal basic myelin CSF level, and negative alcohol and ammonia results?

Abordagem de Manejo para Paciente com Histórico de Transtorno por Uso de Opioides

Para uma paciente com histórico de transtorno por uso de opioides (sem intoxicação atual), nível de mielina básica no LCR de 94 ng/mL (abaixo do corte de 1000), e resultados negativos para álcool e amônia, o foco deve ser na estabilização do transtorno por uso de opioides com tratamento assistido por medicação (buprenorfina ou metadona) combinado com terapias comportamentais, enquanto se investiga a causa da alteração da mielina no LCR. 1, 2

Prioridade Imediata: Tratamento do Transtorno por Uso de Opioides

Tratamento Assistido por Medicação (Primeira Linha)

• Buprenorfina é recomendada como tratamento de primeira linha devido ao seu perfil de segurança favorável e acessibilidade, especialmente em ambientes de atenção primária 2, 1
• A formulação preferida é buprenorfina/naloxona sublingual (Suboxone) para prevenir uso indevido por via injetável 1
• Metadona permanece o padrão-ouro para adultos com transtorno por uso de opioides, mas requer administração através de Programas de Tratamento de Opioides certificados federalmente 2, 3

Componentes Essenciais do Tratamento

• Combine sempre a medicação com terapias comportamentais (como terapia cognitivo-comportamental) e aconselhamento para transtornos por uso de substâncias para reduzir o uso indevido de opioides e melhorar a retenção no tratamento 1, 2
• O tratamento de longo prazo (manutenção) é geralmente indicado ao invés de períodos breves de desintoxicação, pois períodos curtos com redução rápida da medicação estão associados a altas taxas de recaída 1, 3
• Forneça naloxona para prevenção de overdose a todos os pacientes com transtorno por uso de opioides 2

Avaliação da Alteração da Mielina no LCR

Significado Clínico

• O nível de mielina básica no LCR de 94 ng/mL está significativamente abaixo do corte de 1000 ng/mL, sugerindo possível dano à substância branca cerebral
• A Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível (PRES) deve ser considerada em pacientes com transtorno por uso de opioides que apresentam alteração do estado mental, mesmo sem os fatores de risco tradicionais 4

Investigação Necessária

• Obtenha neuroimagem (RM cerebral com e sem gadolínio) para avaliar doença da substância branca em ambos os hemisférios cerebrais e cerebelo 4
• Colaboração com neurologia é essencial para diagnóstico e manejo de possível encefalopatia ou leucoencefalopatia relacionada ao uso de heroína 4
• Avalie outros sintomas neurológicos: alteração da consciência, sonolência, comprometimento visual, convulsões ou cefaleia 4

Triagem e Manejo de Comorbidades

Transtornos Psiquiátricos Comórbidos

• Prevalência de doença mental entre adultos com transtorno por uso de opioides é de 64,3%, com doença mental grave em 26,9% 5
• Realize triagem para transtornos de ansiedade, depressão, transtorno bipolar e TEPT usando ferramentas validadas 1, 5
• Se houver uso concomitante de benzodiazepínicos, considere reduzir gradualmente os opioides primeiro (redução de 25% a cada 1-2 semanas) devido ao risco de depressão respiratória fatal 1

Outros Transtornos por Uso de Substâncias

• Transtornos por uso de substâncias comórbidos são comuns: álcool (26,4%), metanfetamina (10,6%) 5
• Use ferramentas de triagem validadas: AUDIT para álcool, DAST para drogas, ou CAGE-AID 1
• Pergunta única de triagem: "Quantas vezes no último ano você usou uma droga ilegal ou usou um medicamento prescrito por razões não médicas?" (≥1 é positivo) 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca inicie naltrexona sem garantir período adequado livre de opioides (7-10 dias mínimo) para prevenir síndrome de abstinência precipitada 2, 1
• Não negue tratamento assistido por medicação devido a estigma ou conceitos errôneos sobre "substituir uma droga por outra" 2
• Não descontinue abruptamente qualquer tratamento assistido por medicação sem plano de redução gradual e monitoramento próximo, pois isso aumenta o risco de overdose devido à tolerância reduzida 2, 1
• Monitore testes de função hepática no início e a cada 3-6 meses se usar naltrexona devido ao risco de hepatotoxicidade 2, 1

Acesso ao Tratamento e Coordenação de Cuidados

• Apenas 24,5% dos adultos com transtorno por uso de opioides e doença mental recebem ambos os serviços de tratamento de saúde mental e uso de substâncias 5
• Coordene cuidados entre especialistas em dependência, provedores de saúde mental e neurologia para esta paciente com apresentação complexa 6, 4
• Expanda o acesso a modelos de prestação de serviços abrangentes que abordem as comorbidades de uso de substâncias e saúde mental 5