How should a 67-year-old obese smoker with a 3-year history of gastroesophageal reflux disease (GERD) symptoms, including pyrosis (heartburn) and epigastralgia (upper abdominal pain), worsened by meals, and recent onset of mild dysphagia (difficulty swallowing) be managed?

Abordarea Cazului Clinic

Acest pacient necesită endoscopie digestivă superioară urgentă datorită apariției disfagiei în contextul GERD de lungă durată, deoarece disfagia reprezintă un simptom de alarmă care impune excluderea malignității esofagiene, stricturii sau esofagitei eozinofile. 1

Evaluare Diagnostică Imediată

Simptome de Alarmă Prezente

• Disfagia este un simptom de alarmă major care necesită evaluare endoscopică promptă pentru excluderea malignității esofagiene sau gastrice, stricturii esofagiene sau esofagitei eozinofile. 1
• Combinația dintre disfagie, vârstă înaintată (67 ani), sex masculin, obezitate și fumatul reprezintă factori de risc semnificativi pentru adenocarcinom esofagian și complicații ale GERD. 2
• Pierderea în greutate (dacă este prezentă) și disfagia au cea mai bună performanță pentru identificarea malignităților esofagiene sau gastrice. 1

Procedura Endoscopică Recomandată

• Endoscopia trebuie efectuată cu prag scăzut pentru obținerea de biopsii esofagiene multiple (preferabil cel puțin 5 probe) pentru evaluarea esofagitei eozinofile, care poate mima GERD și se prezintă frecvent cu disfagie. 1
• Endoscopia poate demonstra esofagită erozivă, esofag Barrett, strictură sau un diagnostic gastrointestinal superior alternativ. 1

Management Farmacologic Imediat

Inițierea Terapiei cu IPP

• Începeți omeprazol 20 mg de două ori pe zi (înainte de micul dejun și înainte de cină) în așteptarea endoscopiei, deoarece simptomatologia de 3 ani cu agravare recentă sugerează GERD sever care necesită terapie intensivă. 3, 4
• Administrarea se face cu 30-60 minute înainte de masă pentru supresie acidă optimă. 3, 4
• Terapia cu IPP de două ori pe zi este recomandată pentru simptome refractare la dozare standard și pentru simptome nocturne severe. 1, 3

Justificarea Dozării Intensive

• Pacienții cu simptome extraesofagiene sau simptome severe pot necesita terapie cu IPP de două ori pe zi pentru minimum 8-12 săptămâni. 3
• Disfagia în contextul GERD sugerează posibilă strictură peptică sau esofagită severă care necesită supresie acidă agresivă. 1

Modificări de Stil de Viață Esențiale

Prioritate Maximă: Scăderea în Greutate

• Scăderea în greutate este singura modificare de stil de viață cu dovezi solide de eficacitate (Grad B) și trebuie recomandată cu fermitate pentru acest pacient obez, deoarece obezitatea centrală este principalul factor de risc mecanic pentru GERD patologic. 1, 3
• Obezitatea crește gradientul de presiune intra-abdominal către intra-toracic și compromite bariera anti-reflux. 3

Intervenții Specifice pentru Simptome Nocturne

• Ridicarea capului patului cu 15-20 cm (6-8 inch) este esențială pentru pacienții cu pirozis accentuat după mese, deoarece îmbunătățește profilurile pH esofagiene și clearance-ul acid. 1, 3, 5
• Evitarea poziției culcate timp de 2-3 ore după mese pentru reducerea expunerii esofagiene la acid. 1, 3

Cesarea Fumatului

• Fumatul trebuie oprit imediat deoarece agravează simptomele GERD și crește riscul de complicații, inclusiv adenocarcinom esofagian. 1, 3

Modificări Dietetice Specifice

• Evitarea meselor târzii înainte de culcare. 3
• Identificarea și evitarea alimentelor trigger individualizate (cafea, ciocolată, alcool, alimente picante, citrice, produse cu roșii, alimente grase). 3, 5
• Limitarea aportului de grăsimi la ≤45g/zi ca parte a dietei anti-reflux. 3

Algoritm de Evaluare Post-Endoscopie

Dacă Endoscopia Relevă Esofagită Erozivă sau Strictură

• Continuați omeprazol 20 mg de două ori pe zi pentru 4-8 săptămâni pentru vindecarea esofagitei. 3, 4
• Dacă strictura este prezentă, poate fi necesară dilatarea endoscopică. 1
• După vindecare, terapia de menținere cu omeprazol 20 mg o dată pe zi este necesară pe termen lung pentru esofagită erozivă confirmată. 3, 4

Dacă Endoscopia Este Normală

• Efectuați manometrie esofagiană pentru excluderea tulburărilor motorii esofagiene atipice (acalazie, spasm esofagian distal) care pot mima GERD. 1
• Considerați monitorizare pH esofagiană pe 24 ore fără terapie cu IPP pentru confirmarea expunerii acide esofagiene excesive. 1
• Dacă manometria și pH-metria sunt normale, simptomele pot reprezenta arsuri funcționale sau hipersensibilitate esofagiană. 1

Dacă Biopsiile Confirmă Esofagită Eozinofilă

• Managementul diferă de GERD și poate necesita corticosteroizi topici sau eliminare dietetică. 1

Reevaluare și Optimizare la 4-8 Săptămâni

Răspuns Adecvat la Tratament

• Dacă simptomele se rezolvă complet, titrați la cea mai mică doză eficace care menține controlul simptomatic. 3
• Pentru pacienții fără boală erozivă confirmată sau esofag Barrett, considerați reducerea treptată conform toleranței. 3

Răspuns Inadecvat la Tratament

• Dacă simptomele persistă după 4-8 săptămâni de terapie optimizată cu IPP de două ori pe zi, nu escaladați empiric tratamentul - efectuați evaluare diagnostică suplimentară. 1
• Reevaluați complianța la medicație și momentul administrării (30-60 minute înainte de masă). 3, 4
• Considerați chirurgie anti-reflux pentru pacienții cu GERD obiectiv documentat care eșuează terapia medicală maximă pentru minimum 3 luni, cu dovezi de esofagită și/sau expunere acidă esofagiană distală excesivă și funcție peristaltică conservată. 1, 3

Capcane Comune de Evitat

• Nu ignorați disfagia - aceasta necesită întotdeauna evaluare endoscopică la pacienții cu GERD de lungă durată pentru excluderea malignității. 1
• Nu adăugați H2-blocker nocturn la IPP de două ori pe zi - nu există dovezi de eficacitate îmbunătățită cu această combinație. 3, 5
• Nu recomandați toate modificările de stil de viață în bloc - individualizați recomandările bazate pe istoricul specific al pacientului pentru îmbunătățirea complianței. 1
• Nu utilizați metoclopramid ca monoterapie sau terapie adjuvantă pentru GERD datorită profilului nefavorabil risc-beneficiu, inclusiv riscul de discinezie tardivă. 3

Considerații Speciale pentru Vârsta Înaintată

• Pacienții vârstnici sunt predispuși la disfagie predominant din cauza comorbidităților. 1, 6
• Sarcopenia afectează mușchii utilizați pentru înghițire, reducând capacitatea de generare a forței limbii orale. 1
• Xerostomia (flux salivar redus) și efectele medicamentelor pot exacerba problemele de înghițire. 1
• Este esențial să distingem dacă disfagia este contribuitor semnificativ sau dacă alți factori predomină - în acest caz, apariția recentă a disfagiei în contextul GERD sugerează cauză esofagiană mecanică sau inflamatorie. 1