Herpes Ensefalitinde Lomber Ponksiyon
Lomber ponksiyon (LP), herpes ensefaliti şüphesi olan hastalarda tanıyı doğrulamak ve diğer nedenleri dışlamak için esastır ve kontrendikasyon yoksa hemen yapılmalıdır. 1
LP'nin Tanısal Rolü
BOS HSV PCR testi, herpes simpleks ensefalitinin tanısında altın standarttır ve çok yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahiptir. 2, 3 LP şu kritik bilgileri sağlar:
- BOS HSV PCR analizi - HSV DNA'sını tespit eder ve tanıyı doğrular 2, 3
- BOS hücre sayımı - Tipik olarak orta derecede lenfositik pleositoz (onlarca ila yüzlerce hücre/µL) gösterir 1
- BOS protein - Genellikle hafif yüksektir 1
- BOS/plazma glukoz oranı - Tipik olarak normaldir 1
- BOS eritrosit sayısı - HSV ensefalitinin hemorajik olabileceğinden, vakaların yaklaşık %50'sinde yüksektir 1
LP Zamanlaması ve Görüntüleme
Hemen LP Yapılabilecek Hastalar
Kontrendikasyon yoksa, tanısal gecikmeyi önlemek için hemen LP yapılmalıdır. 1 Gereksiz BT taraması çoğu hasta için önemli gecikmelere neden olur (BT önce yapılırsa LP için medyan 18.5 saat vs 6 saat). 1
BT Taraması Gerektiren Kontrendikasyonlar
LP öncesi BT taraması şu durumlarda zorunludur: 1, 4
- Bilinç durumunda orta-ağır bozulma (GKS < 13) veya GKS'de >2 düşüş 1, 4
- Fokal nörolojik bulgular (eşit olmayan, dilate veya zayıf yanıt veren pupiller dahil) 1, 4
- Papilödem - artmış intrakraniyal basıncın doğrudan göstergesi 1, 4
- Anormal postür 1
- Nöbetlerden sonra stabilize olana kadar 1
- Hipertansiyon ile birlikte relatif bradikardi 1
- Sistemik şok veya klinik olarak stabil olmayan hasta 1, 4
Koagülasyon Anormallikleri
LP şu durumlarda kontrendikedir: 1, 4
- Trombosit sayısı <100 × 10⁹/L (bazı merkezler 50 × 10⁹/L'yi kabul eder, hematoloji konsültasyonu ile) 1
- Antikoagülan tedavi - Warfarin kullanan hastalarda LP öncesi protamin, vitamin K, protrombin kompleks konsantresi veya taze donmuş plazma ile reversal zorunludur 1, 4
- Normal aralık dışında koagülasyon sonuçları 1
Diğer Kontrendikasyonlar
- LP bölgesinde lokal enfeksiyon 1, 4
- Ciddi immünsupresyon (örn. ileri HIV) - bu hastalarda LP öncesi görüntüleme düşünülmelidir 1
- Solunum yetmezliği 1
BT Taramasının Sınırlamaları
BT taraması artmış intrakraniyal basıncı tespit etmek için güvenilir bir araç değildir ve bu amaçla kullanılmamalıdır. 1 Klinik değerlendirme, BT taraması yerine LP'nin güvenliğini belirlemede birincil faktör olmalıdır. 4
BT taramasının iki net rolü vardır: 1
- Viral ensefalit tanısını önermek (HSV ensefalitili hastaların %25-80'inde başvuru sırasında anormallik gösterir) 1
- Alternatif tanıları göstermek (beyin apsesi, subdural ampiyem, tümör, kitle lezyonları) 1
Kritik Tuzaklar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
İlk BOS Negatif Olabilir
HSV ensefalitili yetişkinlerin yaklaşık %5-10'unda (immünsuprese hastalarda ve çocuklarda daha yüksek) ilk BOS bulguları normal olabilir ve HSV PCR negatif olabilir. 1, 5, 6
İlk LP tanısal değilse, 24-48 saat sonra ikinci bir LP yapılmalıdır. 1 İkinci BOS incelemesi muhtemelen pozitif HSV PCR ile anormal olacaktır. 1, 3
Yüksek Klinik Şüphe ile Ampirik Tedavi
HSV ensefalitinden yüksek klinik şüphe duyulan vakalarda, negatif BOS PCR bile dikkatle yorumlanmalıdır. 5 Otopsi ile doğrulanmış HSV-1 ensefaliti olan ve iki kez negatif PCR sonucu olan vakalar bildirilmiştir. 5
Yüksek klinik şüphe durumunda, alternatif tedavi edilebilir tanılar araştırılırken asiklovir ile ampirik tedavi düşünülmelidir. 5 Tedavinin gecikmesi, tedavi edilmediğinde %70'e ulaşan mortalite oranları nedeniyle yıkıcı sonuçlara yol açabilir. 2, 3
Prosedürel Hususlar
LP'ler, Ulusal Hasta Güvenliği Ajansı tarafından belirlenen standartları karşılayan iğnelerle yapılmalıdır. 1, 4 Tekrar prosedürlerden kaçınmak ve doğru tanı sağlamak için yeterli BOS (en az 10 ml) toplanmalıdır. 4
LP Başlangıçta Mümkün Değilse
LP'nin ilk başta mümkün olmadığı durumlarda, durum her 24 saatte bir gözden geçirilmeli ve güvenli olduğunda LP yapılmalıdır. 1 Ancak, tanısal test sonuçlarında gecikme olsa bile, hastalığın yaşamı tehdit eden doğası nedeniyle tedavi kesilmemelidir. 3