Lomber Ponksiyon ile Herpes Ensefaliti ve Herpes Menenjiti Ayırımı
Lomber ponksiyon (LP), herpes ensefaliti ve herpes menenjiti arasında ayrım yapmak için kritik öneme sahiptir; BOS analizi (HSV PCR, hücre sayımı, protein, glukoz ve eritrosit varlığı) ile bu iki klinik tablonun ayırt edilmesi mümkündür. 1
BOS Bulguları ile Ayırıcı Tanı
Herpes Ensefaliti (HSV-1)
- BOS'ta eritrosit varlığı: Herpes ensefalitinde hastaların yaklaşık %50'sinde BOS'ta eritrosit görülür, bu hemorajik tutulumu gösterir 1
- HSV PCR pozitifliği: BOS HSV PCR, herpes ensefaliti tanısında altın standarttır 1
- Protein yüksekliği: Genellikle belirgin protein artışı vardır 1
- Lenfositik pleositoz: Hücre sayımında lenfosit hakimiyeti görülür 2
Herpes Menenjiti (HSV-2)
- BOS'ta eritrosit yokluğu veya minimal: Menenjitte tipik olarak hemorajik komponent yoktur 3, 4
- HSV-2 PCR pozitifliği: HSV-2 predominant olarak aseptik menenjite yol açar 4
- Daha hafif klinik tablo: Baş ağrısı ve meningismus ateş olmadan görülebilir 3
- Lenfositik pleositoz: Protein artışı ve bazen hipoglikoraji görülür 3
- Genital ülserler: Eşlik eden veya öncesinde genital lezyonlar olabilir 4
LP Zamanlaması ve Klinik Yaklaşım
Acil LP Endikasyonları
- Şüpheli ensefalit veya menenjit durumunda LP derhal yapılmalıdır, kontrendikasyon yoksa 1, 5
- Hafif konfüzyonu olan hastalarda: LP'den önce değerlendirme mantıklıdır, çünkü HSV ensefaliti nispeten nadirdir ve ayırıcı tanı çok geniştir 2
- Ciddi hasta veya kötüleşen hasta: LP gecikecekse veya hasta çok kötüyse, asiklovir başvurudan itibaren 6 saat içinde başlatılmalıdır 2
LP Kontrendikasyonları
- Orta-ağır bilinç bozukluğu veya GKS'de >2 puan düşüş 5
- Fokal nörolojik bulgular: Eşit olmayan, dilate veya zayıf yanıt veren pupiller 5
- Papilödem: Artmış intrakraniyal basıncın direkt göstergesi 5
- Koagülasyon bozuklukları: Trombosit sayısı <100 × 10⁹/L veya antikoagülan tedavi 5
- Lokal enfeksiyon: LP bölgesinde enfeksiyon varlığı 5
Görüntüleme ve LP İlişkisi
BT Taraması Kullanımı
- Klinik değerlendirme, BT taramasından önce LP'nin güvenli olup olmadığını belirlemede birincil faktör olmalıdır 5
- Rutin BT önerilmez: BT taraması LP öncesi rutin yapılmamalı, çünkü önemli gecikmelere neden olur 1
- BT endikasyonları: Sadece artmış intrakraniyal basınç veya kitle lezyonu şüphesi varsa 1, 5
- BT'nin sınırlılıkları: BT, artmış intrakraniyal basıncı tespit etmede yeterince sensitif veya spesifik olmayabilir 1
Kritik Dikkat Noktaları
Yanlış Negatif Sonuçlar
- İmmünsüprese hastalarda veya hastalığın erken döneminde yanlış negatif BOS PCR sonuçları olabilir 1
- İlk BOS PCR negatifse ve klinik şüphe yüksekse, tekrar LP düşünülmelidir 1, 5
- HSV ensefalitinde hastaların yaklaşık %5-10'unda ilk BOS bulguları normal olabilir 5
Tedavi Başlandıktan Sonra LP
- Asiklovir başlandıktan sonra bile HSV ensefalitinde BOS PCR genellikle 7-10 gün pozitif kalır 2
- Antibiyotik başlandıktan sonraki 4 saat içinde yapılan LP'de bakteriyel menenjitte kültür hala pozitif olabilir (%73) 6
- 8 saatten sonra yapılan LP'lerde kültür pozitifliği dramatik olarak düşer 6
Empirik Tedavi Kararı
- Yüksek klinik şüphe varsa, ilk BOS PCR negatif olsa bile asiklovir tedavisi düşünülmelidir, çünkü tedavi edilmezse mortalite çok yüksektir 1
- Ensefalit şüphesi varsa: İlk BOS ve/veya görüntüleme bulguları viral ensefaliti düşündürüyorsa veya bu sonuçlar 6 saat içinde hazır olmayacaksa asiklovir başlanmalıdır 2
- Tüm ensefalopati hastalarına presümptif antiviral tedavi vermek faydalı değildir 2
Tedavi Süresi ile İlgili Ayırım
Ensefalit Tedavisi
- 14-21 gün IV asiklovir tedavisi önerilir 2
- Tedavi sonunda tekrar LP: BOS HSV PCR'ın negatif olduğunu doğrulamak için 2
- 3 ay-12 yaş arası çocuklarda: Minimum 21 gün tedavi, çünkü nüks riski %26-29'a kadar çıkabilir 2