What is the role of lumbar puncture (LP) in diagnosing and managing a patient suspected of having herpes encephalitis?

Lomber Ponksiyon ve Herpes Ensefaliti

Temel Öneri

Herpes ensefaliti şüphesi olan hastalarda lomber ponksiyon (LP) derhal yapılmalıdır, çünkü tanı için esastır ve BOS HSV PCR testi altın standarttır; ancak belirli kontrendikasyonlar yokluğunda geciktirilmemelidir. 1

Lomber Ponksiyonun Tanısal Rolü

LP, herpes ensefaliti şüphesi olan hastalarda hem tanıyı doğrulamak hem de diğer nedenleri ekarte etmek için vazgeçilmez bir incelemedir. 2

• BOS analizi, HSV PCR, hücre sayımı, protein ve glukoz seviyeleri dahil olmak üzere tanı için kritik bilgiler sağlar 1
• BOS HSV PCR, herpes ensefaliti tanısı için altın standarttır ve %95'in üzerinde sensitiviteye sahiptir 3
• BOS'ta eritrosit varlığı herpes ensefalitinde yaygındır ve vakaların yaklaşık %50'sinde görülür, bu da olası hemorajik tutulumu gösterir 1

Zamanlama ve Görüntüleme İlişkisi

BT taraması rutin olarak LP öncesi yapılmamalıdır, çünkü hastaların çoğunluğunda gereksiz gecikmelere neden olabilir. 1

• Infectious Diseases Society of America, kontrendikasyon olmadığı sürece LP'nin herpes ensefaliti şüphesi olan hastalarda derhal yapılmasını önerir 1
• BT taraması, artmış intrakraniyal basınç veya kitle lezyonu şüphesi gibi belirli durumlarda gerekli olabilir 1
• Bir çalışmada, ensefalit şüphesi olan 21 hastanın 17'sinde LP yapılmış, bunların 15'inde LP öncesi BT çekilmiş ancak sadece 2 hastada (%10) BT sonrası LP yapılmamıştır 2
• Klinik değerlendirme, BT yerine LP'nin güvenli olup olmadığını belirlemede birincil faktör olmalıdır 4

Acil LP İçin Kontrendikasyonlar

Aşağıdaki durumlarda acil LP kontrendikedir ve önce görüntüleme yapılmalıdır: 2, 4

• Orta-şiddetli bilinç bozukluğu (GKS <13) veya GKS'de >2 düşüş 2, 4
• Fokal nörolojik bulgular (eşit olmayan, dilate veya zayıf yanıt veren pupiller dahil) 2, 4
• Papilödem (artmış intrakraniyal basıncın direkt göstergesi) 2, 4
• Anormal postür veya postüring 2
• Nöbetlerden sonra stabilize olana kadar 2
• Hipertansiyon ile birlikte relatif bradikardi 2
• Sistemik şok 2, 4
• Koagülasyon anormallikleri: trombosit sayısı <100 × 10⁹/L, antikoagülan tedavi 2, 4
• LP bölgesinde lokal enfeksiyon 2, 4
• İleri HIV gibi ciddi immünsüpresyon 2, 1

Warfarin kullanan hastalar heparine geçirilmeli ve LP öncesi durdurulmalıdır. 2

Kritik Tuzaklar ve Yanlış Negatif PCR Riski

BOS HSV PCR'ının yanlış negatif olabileceği durumlar için yüksek klinik şüphe devam ettirilmelidir. 1

• Semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde yapılan LP'lerde yanlış negatif PCR riski vardır - bir çalışmada %4 oranında başlangıç negatif PCR görülmüştür 5
• Başlangıç PCR negatif olan hastalar daha fazla fokal nörolojik bulgu ve daha düşük BOS lökositozu göstermiştir 5
• İki kez negatif PCR bile otopside doğrulanmış HSV-1 ensefaliti vakalarında bildirilmiştir 6
• Yaklaşık %5-10 hastada başlangıç BOS bulguları normal olabilir 4, 7

Yönetim Algoritması

Yüksek klinik şüphe varlığında, negatif başlangıç PCR sonucuna rağmen ampirik asiklovir tedavisi başlatılmalı ve sürdürülmelidir. 1, 6

1. Klinik kontrendikasyon yoksa: Derhal LP yapın ve ampirik asiklovir başlatın 1, 4

2. Klinik kontrendikasyon varsa:

   • Mümkün olan en kısa sürede BT yapın 4
   • Belirgin beyin kayması, sıkı bazal sisternler veya artmış ICP yoksa LP yapın 4
   • Varsa LP'yi erteleyin ve durumu her 24 saatte bir yeniden değerlendirin 2

3. İlk LP tanısal değilse:

   • 24-48 saat sonra ikinci LP yapın 2
   • Yüksek klinik şüphe devam ediyorsa 3-7 gün içinde tekrar LP düşünün 6
   • Asiklovir tedavisini kesinlikle kesmeyin 6, 5

4. BOS bulguları:

   • Lenfositik predominans viral enfeksiyonu düşündürür 3
   • Protein yüksekliği yaygındır 3
   • Eritrosit varlığı vakaların %50'sinde görülür 1
   • En az 10 ml BOS toplayın 4

Tedavi Gecikmeleri ve Sonuçlar

Başlangıç negatif PCR, LP ile asiklovir tedavisi arasında artmış gecikme ile ilişkilidir (3 gün vs 0 gün) ve bağımsız olarak kötü nörolojik sonuçla ilişkilidir (düzeltilmiş OR: 9.89). 5

• Tedavi edilmezse herpes ensefaliti yüksek mortalite ile ilişkilidir 6, 8
• Yüksek klinik şüphe olan vakalarda, alternatif tedavi edilebilir tanılar araştırılırken asiklovir ile ampirik tedavi mutlaka düşünülmelidir 6
• MRG'de tipik temporal lob tutulumu ve EEG'de lateralize periyodik deşarjlar tanıyı destekler 6, 9

Özel Durumlar

• HSV-2 ensefaliti daha az uniform radyografik özellikler gösterebilir (bilateral bazal ganglion tutulumu gibi) 9
• Asiklovir alerjisi gelişirse, desensitizasyon protokolü uygulanabilir 8
• National Patient Safety Agency standartlarına uygun atraumatik iğneler kullanılmalıdır 2, 4