Mononucleosis Infecciosa por Virus de Epstein-Barr y Riesgo de Neoplasias en Adolescentes y Adultos Jóvenes
Definición y Etiología
La mononucleosis infecciosa es un síndrome viral caracterizado por fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical posterior, causado principalmente por el virus de Epstein-Barr (VEB), un γ-herpesvirus que infecta al menos al 90% de la población mundial. 1
- La transmisión primaria ocurre a través del contacto personal cercano, particularmente mediante la saliva, afectando más comúnmente a adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 24 años 2
- El VEB establece infección latente de por vida después de la infección primaria 1
Epidemiología
- La mononucleosis infecciosa afecta predominantemente a adolescentes y adultos jóvenes entre 15 y 35 años 3
- Aproximadamente el 10% de los casos de mononucleosis no están asociados con VEB agudo, siendo muchos atribuibles a citomegalovirus 4
Cuadro Clínico
La presentación clásica incluye:
- Tríada clásica: fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical 3
- Fatiga prolongada que puede durar varias semanas 1
- Los anticuerpos heterófilos se vuelven detectables entre los días 6-10 después del inicio de los síntomas, alcanzan su pico durante las semanas 2-3, y luego disminuyen gradualmente durante un año o más 5
Diagnóstico
Pruebas de Laboratorio Iniciales
La evaluación de laboratorio inicial costo-efectiva incluye hemograma completo con diferencial (para evaluar >40% linfocitos y >10% linfocitos atípicos) y prueba rápida de anticuerpos heterófilos. 2
- La prueba de anticuerpos heterófilos (Monospot) tiene sensibilidad del 87% y especificidad del 91% 6, 2
- Limitación importante: resultados falsos negativos son comunes en niños menores de 10 años y durante la primera semana de enfermedad 6
- Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en pacientes con leucemia, carcinoma pancreático, hepatitis viral e infección por CMV 6
Pruebas Serológicas Específicas para VEB
Cuando la sospecha clínica permanece alta a pesar de una prueba heterófila negativa:
- Solicitar: anticuerpos IgM contra el antígeno de la cápside viral (VCA), IgG contra VCA, y anticuerpos contra el antígeno nuclear de Epstein-Barr (EBNA) 6
- La presencia de VCA IgM (con o sin VCA IgG) en ausencia de anticuerpos EBNA indica infección primaria reciente por VEB 6
- La presencia de anticuerpos EBNA indica infección de más de 6 semanas 6
- Nota: más del 90% de los adultos normales tienen anticuerpos IgG contra VCA y antígenos EBNA, reflejando infección pasada 6
Diagnóstico Diferencial
Cuando las pruebas heterófilas y de VEB son negativas, considerar:
- Infección por citomegalovirus (CMV) 6
- Infección por VIH 6
- Infección por Toxoplasma gondii 6
- Infección por adenovirus 6
- Faringitis estreptocócica 6
Tratamiento y Manejo
Pacientes Inmunocompetentes
No se recomienda terapia antiviral específica, como aciclovir, para el control rutinario de síntomas en individuos por lo demás sanos con mononucleosis infecciosa. 5
- El tratamiento es de soporte, enfocándose en el manejo de síntomas 3
- Los corticosteroides deben reservarse para complicaciones específicas 6
- Las guías actuales recomiendan que los pacientes no participen en actividad atlética durante tres semanas desde el inicio de los síntomas 2
Pacientes Inmunocomprometidos
En pacientes inmunocomprometidos con sospecha de infección primaria por VEB, la terapia inmunomoduladora debe reducirse o discontinuarse si es posible. 6
- En infección primaria severa por VEB, puede considerarse terapia antiviral con ganciclovir o foscarnet a pesar de la falta de evidencia de apoyo 6
- Debe buscarse consulta especializada para enfermedad linfoproliferativa sospechada 6
- La infección primaria por VEB representa una amenaza particular en pacientes con tiopurinas, con reportes de trastornos linfoproliferativos fatales asociados a mononucleosis infecciosa 6
Riesgo de Neoplasias: Evidencia Crítica
Riesgo en Población General
La mononucleosis infecciosa se asocia con un riesgo aumentado de linfoma de Hodgkin VEB-positivo (OR 3.23; IC 95% 1.89-5.55), pero NO con linfoma de Hodgkin VEB-negativo (OR 1.35; IC 95% 0.86-2.14). 7
- El riesgo de linfoma de Hodgkin VEB-positivo varía con el tiempo desde la mononucleosis infecciosa y es particularmente pronunciado en adultos jóvenes (OR 3.96; IC 95% 2.19-7.18) 7
- Los linfomas asociados a mononucleosis infecciosa ocurrieron con una mediana de 2.9 años (1.8-4.9 años) después de la infección 7
- La infección por VEB se ha vinculado con nueve tipos de cáncer, incluyendo linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin y carcinoma nasofaríngeo 2
Riesgo en Pacientes con Terapia Inmunosupresora
Existe un interés creciente en la infección por VEB en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal debido al riesgo de complicaciones graves, incluyendo síndrome hemofagocítico y linfomas tipo post-mononucleosis después de la infección primaria, y síndrome hemofagocítico y linfoma tipo post-trasplante durante la infección latente. 8
Datos Específicos de Estudios de Cohorte:
- En un centro terciario español que estudió 1,483 pacientes mayores de 17 años entre 2006 y 2016, el VEB tuvo un papel en el desarrollo tumoral en tres de cinco pacientes con azatioprina, pero solo uno (en un hombre de 66 años) ocurrió durante una infección primaria 8
- Conclusión importante: el riesgo de síndrome hemofagocítico y linfoma con terapia de tiopurinas NO está restringido a hombres jóvenes 8
- En una cohorte pediátrica de seguimiento de enfermedad inflamatoria intestinal en EE.UU., 3/5 pacientes con síndrome hemofagocítico (todos con tiopurinas) eran mujeres 8
Consideraciones en Población Pediátrica
En pacientes pediátricos que están particularmente en riesgo de infección primaria por VEB, puede haber más justificación para el tamizaje con el fin de evitar el uso de tiopurinas en aquellos que son seronegativos. 8
- El 80% de los síndromes hemofagocíticos pediátricos están relacionados con VEB, todos asociados con exposición a tiopurinas 8
- El tamizaje rutinario de VEB antes de la terapia con tiopurinas permanece controversial en adultos 8
Patogenia de las Complicaciones Neoplásicas
- El VEB establece diferentes patrones de latencia en tejidos: latencia I (solo EBNA-1 y EBERs en linfoma de Burkitt), latencia II (EBNA-1, EBERs y LMPs en carcinoma nasofaríngeo, enfermedad de Hodgkin, linfoma de células T o NK), y latencia III (todas las series de EBNAs, LMPs y EBERs en enfermedad linfoproliferativa asociada a VEB) 8
- En casos de infección crónica activa por VEB, especialmente del tipo severo, se muestran productos de latencia II o III en tejidos afectados 8
- Algunos pacientes desarrollan linfoproliferación oligoclonal o monoclonal, incluyendo proliferación de células T o NK, resultando eventualmente en linfomas malignos de células T o NK 8
Prevención y Monitoreo
En Pacientes Inmunocomprometidos
En pacientes inmunocomprometidos, la linfadenopatía persistente requiere biopsia con hibridación in situ EBER para excluir enfermedad linfoproliferativa asociada a VEB. 5
- Los pacientes inmunocomprometidos tienen un riesgo aumentado de trastornos linfoproliferativos y requieren monitoreo cuidadoso 6
- Los pacientes con terapia inmunosupresora, particularmente pacientes pediátricos con enfermedad inflamatoria intestinal, deben ser tamizados para el estado de VEB antes de iniciar terapia con tiopurinas para prevenir infección primaria por VEB 6
Vigilancia de Complicaciones
- Las complicaciones más comunes potencialmente fatales incluyen ruptura esplénica 3
- Pueden ocurrir complicaciones graves que involucran los sistemas pulmonar, oftalmológico, neurológico y hematológico 3
Recomendaciones Específicas por Contexto Clínico
Para Adolescentes y Adultos Jóvenes Inmunocompetentes:
- Riesgo absoluto bajo pero presente: el riesgo de desarrollar linfoma de Hodgkin VEB-positivo es aproximadamente 3-4 veces mayor después de mononucleosis infecciosa, con el riesgo más alto en los primeros 2-5 años post-infección 7
- No se justifica vigilancia oncológica rutinaria en ausencia de síntomas o signos de alarma
- Educación sobre signos de alarma: linfadenopatía persistente o progresiva, síntomas B (fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso)
Para Pacientes que Requieren Inmunosupresión:
- Considerar tamizaje de VEB antes de iniciar tiopurinas, especialmente en población pediátrica y adolescentes seronegativos 8
- Si el paciente es VEB-negativo y requiere inmunomodulación, considerar alternativas a tiopurinas (metotrexato, anti-TNF) 8
- Si se desarrolla infección primaria por VEB durante inmunosupresión, reducir o discontinuar inmunomoduladores y considerar antivirales en casos severos 6