Herpes Ensefalitinde Lomber Ponksiyon Bulguları
Herpes ensefalitinde lomber ponksiyon tipik olarak lenfositik pleositoz (genellikle 10-500 hücre/mm³), artmış protein düzeyi, normal veya hafif düşük glukoz ve yaklaşık %50 vakada eritrosit varlığı gösterir; HSV PCR tanıda altın standarttır. 1, 2
BOS Hücre Sayımı ve Diferansiyel
- Lenfositik pleositoz herpes ensefalitinde karakteristik bulgudur ve lenfosit hakimiyeti gösterir 2
- BOS lökosit sayısı tipik olarak 10-500 hücre/mm³ arasında değişir, ancak erken dönemde normal olabilir 3
- Eritrosit varlığı vakaların yaklaşık %50'sinde görülür ve hemorajik tutulumu gösterir 1, 2
- Erken dönemde (semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde) BOS lökositozu belirgin şekilde daha düşük olabilir (4 hücre/mm³'e kadar) 3
Biyokimyasal Bulgular
- Protein düzeyinde belirgin artış sıklıkla gözlenir 2
- Glukoz düzeyi genellikle normal veya hafif düşüktür 4
- Bu biyokimyasal profil viral ensefaliti bakteriyel menenjitden ayırt etmeye yardımcı olur 4
Moleküler Tanı
- HSV PCR, herpes ensefaliti tanısında altın standarttır ve yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir 1, 2
- Kritik tuzak: İlk BOS HSV PCR'ı vakaların %4-5'inde negatif olabilir, özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 4 gün içinde yapılan lomber ponksiyonlarda 3
- İlk negatif PCR sonucu olan hastalarda fokal nörolojik bulgular daha sık görülür (%36.4'e karşı %13.7) ve BOS lökositozu daha düşüktür 3
- HSV PCR genellikle asiklovir tedavisi başladıktan sonra 7-10 gün boyunca pozitif kalır 2
Lomber Ponksiyon Zamanlaması ve Kontrendikasyonları
LP, şüpheli herpes ensefaliti hastalarında hemen yapılmalıdır, kontrendikasyon yoksa geciktirilmemelidir 1, 2
Acil kontrendikasyonlar şunları içerir: 5
- Orta-ağır bilinç bozukluğu veya Glasgow Koma Skalasında >2 puan düşüş
- Fokal nörolojik bulgular (eşit olmayan, dilate veya zayıf yanıt veren pupiller)
- Papilödem (artmış intrakraniyal basıncın direkt göstergesi)
- Koagülasyon bozuklukları (trombosit sayısı <100 × 10⁹/L veya antikoagülan tedavi)
- LP bölgesinde lokal enfeksiyon
BT taraması rutin olarak LP öncesi yapılmamalıdır çünkü önemli gecikmelere neden olabilir; klinik değerlendirme LP güvenliğini belirlemede birincil faktör olmalıdır 2, 5
BT taraması sadece artmış intrakraniyal basınç veya kitle lezyonu şüphesi varsa yapılmalıdır 2, 5
Yanlış Negatif Sonuçlardan Kaçınma
- Klinik şüphe yüksek olduğunda negatif BOS PCR dikkatle yorumlanmalıdır 6, 3
- İlk PCR negatif ve klinik şüphe devam ediyorsa, 3-7 gün içinde tekrar LP düşünülmelidir 2, 6
- Otorite tarafından doğrulanmış vakalar bile iki kez negatif PCR gösterebilir - bir vakada otopside HSV-1 meningo-ensefaliti doğrulandı 6
- İmmünsüprese hastalarda veya hastalığın erken döneminde yanlış negatif BOS PCR sonuçları ortaya çıkabilir 2
Tedavi Kararları ve BOS Bulguları
- İlk BOS ve/veya görüntüleme bulguları viral ensefaliti düşündürüyorsa veya bu sonuçlar mevcut olmayacaksa, intravenöz asiklovir (10 mg/kg günde üç kez) başlatılmalıdır 7
- Hasta çok hasta veya kötüleşiyorsa, asiklovir başvurudan sonraki 6 saat içinde başlatılmalıdır 7, 2
- İlk BOS mikroskopisi veya görüntüleme normal olsa bile, HSV veya VZV ensefaliti klinik şüphesi devam ediyorsa, asiklovir başvurudan sonraki 6 saat içinde başlatılmalıdır 7
- İlk negatif PCR, artmış tedavi gecikmesi (3 güne karşı 0 gün) ve hastane taburculuğunda kötü nörolojik sonuçla bağımsız olarak ilişkilidir 3
Pratik Öneriler
- En az 10 ml BOS toplanması tekrar işlemlerden kaçınmaya ve doğru tanıyı sağlamaya yardımcı olabilir 5
- Ulusal Hasta Güvenliği Ajansı standartlarını karşılayan atravmatik iğneler kullanılması komplikasyon riskini minimize edebilir 5
- Beyin biyopsisi ilk değerlendirmede yeri yoktur, ancak ilk haftadan sonra tanı konulamayan hastalarda düşünülebilir 7