Implicaciones de la Ligadura del Complejo Venoso Dorsal en la Prostatectomía Retropúbica
La ligadura cuidadosa del complejo venoso dorsal durante la prostatectomía retropúbica es fundamental para reducir la pérdida sanguínea, mejorar la exposición quirúrgica, preservar la longitud uretral para optimizar la continencia, y evitar daño al esfínter distal que comprometa la función urinaria postoperatoria.
Control de Sangrado y Técnica Quirúrgica
La ligadura del complejo venoso dorsal (CVD) tiene implicaciones críticas para el control hemorrágico durante la cirugía:
El control cuidadoso del CVD y los vasos periprostáticos puede reducir sustancialmente la pérdida sanguínea durante la prostatectomía retropúbica 1.
La pérdida sanguínea promedio con técnicas modernas de control del CVD oscila entre 300-500 mL, con tasas de transfusión tan bajas como 7.6% 2.
Las técnicas mejoradas de control del CVD han permitido reducir la necesidad de transfusión de sangre homóloga a solo 2% de los pacientes 3.
La disección digital roma del CVD separándolo de la uretra puede facilitar el control hemostático y mejorar la exposición quirúrgica 2.
Impacto en la Continencia Urinaria
La técnica de ligadura del CVD tiene consecuencias directas sobre la función urinaria postoperatoria:
La preservación de la longitud uretral más allá del ápex prostático y evitar el daño al mecanismo esfinteriano distal son esenciales para reducir la incontinencia urinaria 1.
La preservación del cuello vesical puede disminuir el riesgo de incontinencia y permitir una recuperación más rápida del control urinario 1.
Las tasas de continencia a los 3 meses pueden alcanzar 92.4% cuando se utiliza técnica cuidadosa de control del CVD 2.
Las técnicas de pretensado del CVD durante la cirugía laparoscópica han demostrado tasas de continencia del 81.3% a los 3 meses 4.
Advertencia Crítica sobre Continencia
Las estenosis anastomóticas aumentan el riesgo de incontinencia a largo plazo, por lo que una anastomosis uretrovesical adecuada es fundamental 1.
La distinción entre incontinencia de esfuerzo (por insuficiencia esfinteriana) y síntomas irritativos (por disfunción vesical) es crucial para el manejo postoperatorio 5.
Impacto en la Función Eréctil
Aunque la ligadura del CVD per se no afecta directamente los nervios cavernosos, la técnica quirúrgica en esta área tiene implicaciones para la función sexual:
La recuperación de la función eréctil está directamente relacionada con el grado de preservación de los nervios cavernosos durante la cirugía, la edad del paciente y la función eréctil preoperatoria 1, 6.
El 76% de los hombres menores de 60 años con erecciones completas preoperatorias que tuvieron cirugía con preservación bilateral de nervios recuperaron erecciones completas 6.
Solo el 7.5% de los hombres mayores de 65 años con erecciones disminuidas preoperatoriamente que tuvieron resección unilateral del haz neurovascular recuperaron potencia 6.
La recuperación de la función eréctil es gradual y a menudo retrasada, con función máxima que puede no retornar hasta 12-24 meses después de la cirugía 6.
Consideración Importante
- Los injertos nerviosos para reemplazar nervios resecados no han demostrado ser efectivos, destacando que la prevención del daño es más importante que el intento de reparación 1, 6.
Exposición Quirúrgica y Márgenes Oncológicos
El control adecuado del CVD mejora la visualización del campo operatorio:
El control efectivo del CVD mejora la exposición intraoperatoria del área retropúbica, facilitando la obtención de márgenes negativos en el ápex prostático 2.
Las tasas de margen positivo pueden ser tan bajas como 9.4% con técnicas modernas de control del CVD 4.
La técnica permite una anastomosis uretrovesical de mejor calidad al preservar longitud uretral suficiente 2.
Consideraciones Técnicas Específicas
Abordajes Quirúrgicos
Los abordajes laparoscópico y robótico son comparables al abordaje abierto en manos experimentadas 1.
Las técnicas de pretensado del CVD durante cirugía laparoscópica pueden simplificar la ligadura, con tiempo medio de ligadura de 2.7 minutos y pérdida sanguínea relacionada con CVD de solo 2.0 mL 4.
Manejo de Complicaciones
- En caso de sangrado venoso persistente después de la prostatectomía, la presión digital rectal anterior directa puede ser un método seguro y efectivo de control hemostático 7.
Prevención de Trombosis Venosa Profunda
Un aspecto adicional relacionado con el manejo del CVD es la profilaxis tromboembólica:
Se recomienda el uso de compresión neumática intermitente (IPC) en pacientes sometidos a procedimientos urológicos abiertos 1.
En pacientes de alto riesgo sometidos a prostatectomía retropúbica, debe considerarse la combinación de medidas profilácticas mecánicas y farmacológicas 1.
El riesgo de tromboembolismo pulmonar con profilaxis adecuada varía de 0.0% a 2.0%, comparado con un riesgo estimado de 32% sin profilaxis 1.