Enfoque de Tratamiento Recomendado para Pacientes Adolescentes o Adultos con Historial de Problemas de Salud Mental
El tratamiento debe combinar obligatoriamente intervenciones psicosociales con farmacoterapia cuando esté indicada, priorizando la terapia cognitivo-conductual como intervención de primera línea para la mayoría de los trastornos mentales en adolescentes y adultos. 1, 2
Evaluación Inicial Crítica
Evaluación de seguridad inmediata:
- Interrogar específicamente sobre ideación suicida con las preguntas: "¿Has estado sintiéndote triste, enojado o menos interesado en las cosas de lo habitual? ¿Has tenido pensamientos de hacerte daño o terminar con tu vida?" 1
- Evaluar deseo de morir, desesperanza severa, capacidad para participar en planificación de seguridad, sistemas de apoyo disponibles y acceso a seguimiento 3
- Hospitalizar si el paciente continúa expresando deseo de morir, permanece severamente desesperanzado, no puede participar en discusiones de planificación de seguridad, carece de sistemas de apoyo adecuados, o tuvo un intento de alta letalidad 3
Remoción de medios letales:
- Instruir explícitamente a padres/familia para remover armas de fuego y medicamentos letales del hogar y de casas de amigos/familiares 3, 2
Algoritmo de Tratamiento por Condición
Para Trastornos de Ansiedad y Depresión
Primera línea - Psicoterapia estructurada:
- Iniciar terapia cognitivo-conductual (TCC) enfocada en ansiedad y funcionamiento social 1, 2
- La TCC debe ser adaptada para abordar miedos específicos y preocupaciones de apego, con terapia individual preferida sobre grupal para ansiedad social 2
- Alternativas basadas en evidencia incluyen terapia interpersonal para adolescentes (IPT-A), terapia dialéctico-conductual (DBT) o terapia psicodinámica 2
Agregar farmacoterapia si:
- Los síntomas son severos desde el inicio, O
- Respuesta insuficiente a TCC sola después de 8-12 semanas 2
Medicación de primera línea:
- Fluoxetina es el ISRS preferido debido a su perfil de eficacia y seguridad demostrado 2, 4
- Dosis inicial en adolescentes: 10-20 mg/día; después de 1 semana a 10 mg/día, aumentar a 20 mg/día 4
- Dosis inicial en adultos: 20 mg/día administrado en la mañana; considerar aumento de dosis después de varias semanas si no hay mejoría clínica suficiente 4
- El efecto terapéutico completo puede retrasarse hasta 4 semanas de tratamiento o más 4
Monitoreo crítico al iniciar ISRS:
- Vigilar aumento de agitación, ansiedad, ideación suicida o acatisia 2
- La terapia combinada (TCC + ISRS) muestra resultados superiores comparada con cualquier tratamiento solo 2
Para Esquizofrenia o Primer Episodio Psicótico
Iniciar tratamiento antipsicótico inmediatamente:
- Comenzar después de ≥1 semana de síntomas psicóticos que causan angustia o deterioro funcional 5
- Risperidona 1-2 mg/día u olanzapina 7.5-10 mg/día como opciones de primera línea 5
Principios de dosificación para primer episodio:
- Los pacientes de primer episodio son más sensibles tanto a efectos terapéuticos como adversos 5
- Dosis máximas: risperidona 4 mg/día u olanzapina 20 mg/día 5
- Rango objetivo: risperidona 1.25-3.5 mg/día 5
Duración de ensayo adecuado:
Si falla el primer tratamiento:
- Cambiar a un segundo antipsicótico con perfil farmacodinámico diferente después de 4 semanas a dosis terapéutica 5
- Cambiar de risperidona a olanzapina, quetiapina o aripiprazol 5
Considerar clozapina:
- Después de falla de dos ensayos antipsicóticos adecuados (cada uno a dosis terapéutica durante 4-6 semanas) 1, 5
- Clozapina tiene eficacia documentada para esquizofrenia resistente al tratamiento pero no se considera agente de primera línea debido a efectos adversos potenciales significativos 1
Monitoreo metabólico obligatorio:
- Línea base y durante tratamiento: IMC, circunferencia de cintura, presión arterial, HbA1c o glucosa en ayunas, panel lipídico, prolactina, pruebas de función hepática, urea y electrolitos, hemograma completo, electrocardiograma 5
- Ofrecer metformina profilácticamente al iniciar olanzapina o clozapina 5
Intervenciones psicosociales obligatorias:
- Combinar agentes farmacológicos con intervenciones psicosociales incluyendo programas de atención especializada coordinada, psicoeducación, terapia cognitivo-conductual para psicosis, intervenciones familiares, entrenamiento en habilidades sociales y servicios de empleo con apoyo 1, 5
Tratamiento de mantenimiento:
- Los pacientes de primer episodio deben recibir tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento durante 1-2 años después del episodio inicial 1, 5
Para Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
Tratamiento inicial:
- Dosis recomendada: 20 mg/día administrado en la mañana como dosis inicial 4
- Considerar aumento de dosis después de varias semanas si no se observa mejoría clínica suficiente 4
- Rango de dosis: 20-60 mg/día recomendado; dosis hasta 80 mg/día han sido bien toleradas 4
- El efecto terapéutico completo puede retrasarse hasta 5 semanas de tratamiento o más 4
En población pediátrica:
- Adolescentes y niños de mayor peso: iniciar con 10 mg/día, aumentar a 20 mg/día después de 2 semanas 4
- Niños de menor peso: iniciar con 10 mg/día, rango de dosis 20-30 mg/día 4
Involucramiento Familiar Esencial
Participación activa de padres/cuidadores:
- Proporcionar psicoeducación sobre el trastorno específico 2
- Entrenar a padres para identificar señales de advertencia de empeoramiento de síntomas 2
- Utilizar apoyo familiar para monitorear respuesta al tratamiento y efectos secundarios de medicación 2
- Abordar comportamientos parentales que pueden perpetuar síntomas, como sobreprotección o alta crítica 2
Desarrollo de Plan de Seguridad Detallado
Componentes obligatorios:
- Identificar señales de advertencia/desencadenantes 3
- Estrategias de afrontamiento 3
- Actividades saludables de distracción 3
- Apoyos sociales responsables 3
- Información de contacto para apoyos profesionales incluyendo servicios de emergencia 3
- Restricción de medios 3
Seguimiento y Monitoreo
Requisitos de seguimiento intensivo:
- El clínico tratante debe estar disponible para paciente y familia fuera de horas terapéuticas o tener cobertura médica adecuada 3
- Programar cita antes del alta de sala de emergencias si es posible 3
- Obtener contacto telefónico y hacer que el personal inicie contacto si la familia no hace seguimiento dentro de un plazo razonable 3
- Monitorear cambios de humor o signos de ideación suicida durante varias semanas después de intervenciones agudas 1
Evaluación Sistemática de Resultados
Usar escalas de calificación estandarizadas apropiadas:
- Síntomas depresivos: Children's Depression Rating Scale u otra herramienta validada 1
- Síntomas maníacos: Young Mania Scale o Modified Mania Scale 1
- Evaluar cognición, estado de ánimo, psicosis y otros síntomas psiquiátricos 1
- Evaluación de efectos secundarios debe ocurrir sistemáticamente 1
Errores Críticos a Evitar
No confiar en "contratos de no suicidio" - estos carecen de eficacia demostrada 2
No subestimar la cronicidad - los trastornos de ansiedad y problemas relacionados con apego frecuentemente persisten sin tratamiento 2
No ignorar comorbilidad - aproximadamente un tercio de pacientes con trastornos de ansiedad tienen otras condiciones psiquiátricas comórbidas 2
No usar dosis demasiado altas en primer episodio psicótico - los pacientes son más sensibles a efectos adversos 5
No cambiar medicaciones demasiado rápido - permitir 4-6 semanas a dosis terapéutica antes de declarar falla 5
No retrasar clozapina - considerar después de dos ensayos antipsicóticos adecuados fallidos 5
No descuidar intervenciones psicosociales - estas son obligatorias, no opcionales 1, 5
No realizar monitoreo metabólico inadecuado - esto es crítico para prevenir morbilidad a largo plazo 5