What additional medications are recommended for a patient with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) who is already on a mineral medication, a receptor antagonist, and another heart failure medication?

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Empfohlene zusätzliche Medikamententherapie bei HFrEF

Bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), der bereits einen Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA), einen ACE-Hemmer/ARB und einen Beta-Blocker erhält, sollte als nächstes ein SGLT2-Inhibitor (Dapagliflozin oder Empagliflozin) hinzugefügt werden. 1

Primäre Empfehlung: SGLT2-Inhibitoren

  • SGLT2-Inhibitoren sind jetzt als Hauptindikator für alle HFrEF-Patienten empfohlen, unabhängig von der Ejektionsfraktion, um Hospitalisierungen und Tod zu reduzieren. 1
  • Die European Society of Cardiology (ESC) 2024 hat SGLT2-Inhibitoren als Hauptqualitätsindikator für die Behandlung von Herzinsuffizienz etabliert, was deren zentrale Bedeutung in der modernen Therapie unterstreicht. 1
  • Diese Medikamentenklasse hat minimale Auswirkungen auf den Blutdruck im Vergleich zu anderen Herzinsuffizienz-Medikamenten, was sie besonders geeignet für Patienten mit grenzwertigem Blutdruck macht. 2

Sekundäre Überlegung: Wechsel zu Sacubitril/Valsartan

Falls der Patient trotz optimaler Dreifachtherapie symptomatisch bleibt, sollte der ACE-Hemmer/ARB durch Sacubitril/Valsartan (ARNI) ersetzt werden. 1, 3

Wann Sacubitril/Valsartan in Betracht ziehen:

  • Bei persistierenden Symptomen (NYHA-Klasse II-IV) trotz optimaler Therapie mit ACE-Hemmer/ARB, Beta-Blocker und MRA. 1, 3
  • Sacubitril/Valsartan reduziert das Risiko für Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen und Tod um 20% im Vergleich zu ACE-Hemmern allein. 3
  • Die ESC empfiehlt dies als Drittlinientherapie mit höchstem Empfehlungsgrad (Klasse I). 1

Praktische Umsetzung des Wechsels:

  • 36-stündige Auswaschphase ist obligatorisch beim Wechsel von einem ACE-Hemmer zu Sacubitril/Valsartan, um Angioödeme zu vermeiden. 3, 2
  • Keine Auswaschphase erforderlich beim Wechsel von einem ARB. 3, 2
  • Startdosis: 49/51 mg zweimal täglich für Patienten mit hochdosiertem ACE-Hemmer; 24/26 mg zweimal täglich für Patienten mit niedrig/mitteldosiertem ACE-Hemmer oder ARB. 3
  • Zieldosis: 97/103 mg zweimal täglich, mit Dosisverdopplung alle 2-4 Wochen je nach Verträglichkeit. 3

Zusätzliche Therapieoptionen bei spezifischen Indikationen

Ivabradin bei erhöhter Herzfrequenz:

  • Erwägen Sie Ivabradin für Patienten mit Sinusrhythmus, Herzfrequenz ≥70 Schläge/Minute und LVEF ≤35%, die trotz maximaler Beta-Blocker-Therapie symptomatisch bleiben. 4, 2
  • Ivabradin reduziert das Risiko für Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz. 2, 4
  • Startdosis: 5 mg zweimal täglich mit Nahrung, Anpassung nach 2 Wochen basierend auf Ruheherzfrequenz (Ziel: 50-60 Schläge/Minute). 4

Eisentherapie bei Eisenmangel:

  • Die ESC 2024 empfiehlt intravenöse Eisentherapie für Patienten mit HFrEF und HFmrEF bei nachgewiesenem Eisenmangel, um Symptome, körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern. 1

Wichtige Warnhinweise und häufige Fallstricke

Vermeiden Sie diese Fehler:

  • Kombinieren Sie niemals ACE-Hemmer mit ARB und Aldosteron-Antagonisten gleichzeitig – dies erhöht das Risiko für Nierenfunktionsstörungen und Hyperkaliämie. 1
  • Asymptomatische Hypotonie sollte nicht die Initiierung oder Aufdosierung von SGLT2-Inhibitoren oder Sacubitril/Valsartan verhindern, da die Wirksamkeit auch bei niedrigerem Blutdruck erhalten bleibt. 3, 2
  • Viele Patienten werden aus unbekannten Gründen unterbehandelt (bis zu 50% erreichen keine Zieldosen), was auf klinische Trägheit hindeutet. 5

Überwachung:

  • Kontrollieren Sie Nierenfunktion und Serumelektrolyte 1-2 Wochen nach Therapiebeginn oder Dosisanpassung. 6
  • Überwachen Sie regelmäßig den Herzrhythmus bei Sacubitril/Valsartan-Therapie wegen erhöhtem Vorhofflimmer-Risiko. 4

Behandlungsalgorithmus für HFrEF

Erste Linie: ACE-Hemmer/ARB + Beta-Blocker 1, 2

Zweite Linie (bei persistierenden Symptomen): MRA hinzufügen 1, 2

Dritte Linie (bei persistierenden Symptomen):

  1. SGLT2-Inhibitor hinzufügen (für alle Patienten) 1
  2. ACE-Hemmer/ARB durch Sacubitril/Valsartan ersetzen 1, 3

Vierte Linie (spezifische Indikationen):

  • Ivabradin bei Herzfrequenz ≥70/min 2, 4
  • Intravenöses Eisen bei Eisenmangel 1

Diese Vierfachtherapie (ARNI/ACE-Hemmer + Beta-Blocker + MRA + SGLT2-Inhibitor) stellt den aktuellen Goldstandard für HFrEF-Patienten dar und kann die Mortalität um mindestens 20% reduzieren. 3, 2

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Primary Pharmacologic Goal for Heart Failure Treatment

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

3
Guideline

Role of Sacubitril/Valsartan in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

6
Guideline

ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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