Optimierung der HFpEF-Therapie bei bereits laufender Vierfachtherapie
Bei einem Patienten mit HFpEF, der bereits Finerenon, Dapagliflozin, Entresto und Bisoprolol erhält, ist die aktuelle Therapie bereits sehr umfassend und entspricht weitgehend den neuesten Leitlinien – weitere Optimierung sollte sich auf Symptomkontrolle mit Diuretika, Komorbiditätenmanagement und nicht-pharmakologische Interventionen konzentrieren. 1
Bewertung der aktuellen Medikation
Ihre aktuelle Therapie ist bemerkenswert progressiv:
Dapagliflozin (SGLT2-Hemmer): Dies ist die Erstlinientherapie mit der stärksten Evidenz für HFpEF, reduziert Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen um 23% (HR 0.77) und das kombinierte Endpunkt um 18% (HR 0.82) 1, 2
Finerenon (nicht-steroidaler MRA): Ein neuerer Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist, der bei HFpEF eingesetzt wird, obwohl die Evidenz für klassische MRAs wie Spironolacton bei HFpEF nur moderat ist (Klasse 2b-Empfehlung) 1
Entresto (Sacubitril/Valsartan): Hat nur eine Klasse 2b-Empfehlung für HFpEF, mit dem größten Nutzen bei Frauen und Patienten mit LVEF 45-57% 1, 3. Die PARAGON-HF-Studie verfehlte knapp den primären Endpunkt (Rate Ratio 0.87; 95% CI 0.75-1.01; p=0.06) 1
Bisoprolol (Beta-Blocker): Die Evidenz für Beta-Blocker bei HFpEF ist schwach – sie werden nicht routinemäßig empfohlen, es sei denn, es gibt andere Indikationen wie Vorhofflimmern oder Hypertonie 4, 5
Symptommanagement und Diuretika-Optimierung
Die wichtigste Intervention bei persistierenden Symptomen ist die Optimierung der Diuretikatherapie:
Verwenden Sie Schleifendiuretika (Furosemid) in der niedrigsten wirksamen Dosis zur Symptomkontrolle 4, 1
Bei unzureichender Diurese trotz Dosissteigerung: Erwägen Sie die Zugabe eines Thiazid-Diuretikums (z.B. Metolazon) für sequentielle Nephron-Blockade 4
Wichtiger Fallstrick: Vermeiden Sie übermäßige Diurese, die zu Hypotonie und Nierenfunktionsverschlechterung führen kann 6
Engmaschige Überwachung von Nierenfunktion und Elektrolyten ist entscheidend, besonders bei Kombination mit Finerenon (Hyperkaliämie-Risiko) 1
Komorbiditäten-Management
Die Behandlung von Komorbiditäten hat erheblichen Einfluss auf die Prognose bei HFpEF:
Blutdruckkontrolle: Ziel <130/80 mmHg mit geeigneten Antihypertensiva 1, 6
Diabetes: SGLT2-Hemmer (bereits vorhanden mit Dapagliflozin) sind optimal 6
Adipositas: Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Patienten 6
Vorhofflimmern: Falls vorhanden, Antikoagulation nach CHA₂DS₂-VASc-Score und Frequenzkontrolle 7
Nicht-pharmakologische Interventionen
Diese werden oft unterschätzt, haben aber Klasse 1-Evidenz:
Überweisung zu einem überwachten Trainingsprogramm zur Verbesserung der funktionellen Kapazität und Lebensqualität (Klasse 1-Empfehlung) 1, 6
Natriumrestriktion auf <2-3 g/Tag 6
Multidisziplinäres Herzinsuffizienz-Programm für alle Patienten 4
Kritische Überlegungen zur aktuellen Therapie
Bisoprolol überdenken:
- Beta-Blocker haben keine etablierte Rolle bei HFpEF ohne andere Indikationen 4, 5
- Falls der Patient COPD hat, sollten Beta-Blocker mit Vorsicht verwendet werden 7
- Erwägen Sie ein Absetzen, wenn keine andere Indikation (Vorhofflimmern, KHK, Hypertonie) besteht
Entresto-Nutzen evaluieren:
- Der Nutzen ist am größten bei LVEF 45-57% und bei Frauen 1
- Falls LVEF >60%, ist der Nutzen fraglich (Rate Ratio 1.09; 95% CI 0.86-1.40 in dieser Subgruppe) 3
Monitoring und Follow-up
- Regelmäßige Beurteilung von Volumenstatus, Nierenfunktion und Elektrolyten 1, 6
- Besondere Vorsicht bei Hyperkaliämie durch Kombination von Finerenon mit Entresto 1
- Symptome, Vitalzeichen und Gewicht regelmäßig überwachen 6
- Diuretika-Dosis basierend auf Kongestionsstatus anpassen 6
Was NICHT zu tun ist
- Diltiazem oder Verapamil vermeiden: Diese erhöhen das Risiko für Herzinsuffizienz-Verschlechterung und Hospitalisierung bei HFpEF 6
- Keine übermäßige Diurese: Führt zu Hypotonie und Nierenfunktionsverschlechterung 6
- Nicht alle HFpEF-Patienten wie HFrEF behandeln: Die Therapieresponse unterscheidet sich erheblich 1, 5
Fortgeschrittene Therapieoptionen
Falls refraktär gegenüber Standardtherapie: