What is the management plan for a patient with chronic heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), impaired renal function (GFR of 40 mL/min/1.73 m²), and an elevated N-terminal pro b-type natriuretic peptide (NT-proBNP) level of approximately 5800 pg/ml, currently on Torasemid (Torsemide) 10 mg?

Sofortiges Management bei NT-proBNP von 5800 pg/ml mit eingeschränkter Nierenfunktion

Bei einem NT-proBNP von 5800 pg/ml und einer GFR von 40 ml/min/1.73 m² liegt eine schwere kardiale Dekompensation vor, die eine sofortige Intensivierung der Diuretikatherapie mit intravenösen Schleifendiuretika und sequenzieller Nephronblockade erfordert, gefolgt von einer dringenden Echokardiographie innerhalb von 2 Wochen zur Einleitung einer leitliniengerechten Herzinsuffizienztherapie. 1

Interpretation des NT-proBNP-Wertes

• Ein NT-proBNP von 5800 pg/ml liegt weit über allen diagnostischen Schwellenwerten für Herzinsuffizienz und zeigt eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit für eine kardiale Dysfunktion mit signifikant erhöhtem Mortalitäts- und Hospitalisierungsrisiko an 1
• Bei einer GFR von 40 ml/min/1.73 m² (CKD Stadium 3b) ist der empfohlene Ausschluss-Schwellenwert für NT-proBNP 1200 pg/ml – Ihr Wert liegt fast fünfmal höher 1
• Obwohl die Nierenfunktionsstörung NT-proBNP erhöht, erklärt eine GFR von 40 ml/min/1.73 m² allein nicht einen so extrem hohen Wert – dies deutet auf eine echte schwere kardiale Belastung hin 1, 2

Sofortmaßnahmen: Diuretikatherapie-Intensivierung

Diuretika-Resistenz liegt vor, da der Patient bereits Torasemid 10 mg erhält, aber weiterhin dekompensiert ist 1:

• Erhöhen Sie Torasemid auf mindestens 20-40 mg täglich oral, da die Anfangsdosis von 10 mg bei chronischer Herzinsuffizienz bei unzureichender Diurese verdoppelt werden sollte 3
• Erwägen Sie intravenöse Schleifendiuretika (Furosemid oder Torasemid i.v.), wenn eine orale Therapie nicht ausreicht, um eine schnellere und zuverlässigere Wirkung zu erzielen 1
• Die intravenöse Dosis sollte der chronischen oralen Tagesdosis entsprechen oder diese überschreiten 1

Sequenzielle Nephronblockade zur Überwindung der Diuretika-Resistenz 1:

• Fügen Sie Acetazolamid hinzu (Carboanhydrase-Hemmer, wirkt im proximalen Tubulus), um die Natriumreabsorption zu reduzieren und die Diurese zu verstärken 1
• Alternativ: Thiazid-Diuretikum (z.B. Hydrochlorothiazid) zusätzlich zu Schleifendiuretika, obwohl dies mit einem höheren Risiko für Nierenfunktionsverschlechterung verbunden ist (von unsicherer klinischer Bedeutung) 1
• Engmaschige Überwachung von Urinausscheidung, Elektrolyten (besonders Kalium und Chlorid), Nierenfunktion und klinischen Zeichen der Kongestion 1

Dringende diagnostische Abklärung

Echokardiographie innerhalb von 2 Wochen zur Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF), Beurteilung der diastolischen Funktion, Klappenanomalien und rechtsventrikulären Funktion 1, 4

Umfassende Laboruntersuchungen 1, 4:

• Serumelektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid, Magnesium)
• Nierenfunktion (Kreatinin, Harnstoff)
• Leberfunktion
• Schilddrüsenfunktion (TSH)
• Komplettes Blutbild
• Glykohämoglobin und Lipidprofil

12-Kanal-EKG zur Identifizierung von Arrhythmien (besonders Vorhofflimmern), ischämischen Veränderungen oder linksventrikulärer Hypertrophie 1, 4

Leitliniengerechte medikamentöse Therapie basierend auf Echokardiographie

Bei HFrEF (LVEF ≤40%):

Vierfach-Therapie sofort einleiten 1:

• ACE-Hemmer oder ARB (oder ARNI bei geeigneten Patienten) – trotz GFR 40 ml/min/1.73 m² sicher und wirksam bis CKD Stadium 3b 5

• Betablocker (z.B. Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol-Succinat) 1

• Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (Spironolacton oder Eplerenon) bei LVEF ≤35% und symptomatischen Patienten, mit vorsichtiger Überwachung von Kalium und Nierenfunktion 1

• SGLT2-Inhibitor (Dapagliflozin oder Empagliflozin) – sicher und wirksam auch bei CKD Stadium 4 5

• Alle Medikamente sollten auf Zieldosen titriert werden, wie in klinischen Studien gezeigt 1

• Ein initialer Abfall der GFR bei Beginn von ACE-Hemmern/ARBs/MRAs/ARNIs ist zu erwarten und sollte bei stabiler klinischer Situation nicht zur Absetzung führen 5

Bei HFpEF (LVEF >40%):

• Fokus auf Behandlung von Komorbiditäten: Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus 1, 6
• Diuretika nur bei Flüssigkeitsüberladung 1

Verlaufskontrolle und Monitoring

Serielle NT-proBNP-Messungen zur Beurteilung des Therapieansprechens 1, 6:

• Eine Reduktion >30% vom Ausgangswert zeigt ein gutes Therapieansprechen und eine günstige Prognose an 1, 6
• Persistierend erhöhte oder steigende Werte deuten auf eine unzureichende Behandlung hin 1
• Kontrolle nach Medikamentenanpassungen und in regelmäßigen Abständen (typischerweise 3-6 Monate) 4

Engmaschige Überwachung von Elektrolyten und Nierenfunktion, besonders nach Beginn oder Dosisanpassung von Medikamenten 1

Wichtige Störfaktoren und Fallstricke

• Nierenfunktion: Bei GFR <30 ml/min/1.73 m² verliert NT-proBNP an prognostischem Wert, aber bei GFR 40 ml/min/1.73 m² bleibt es aussagekräftig 7, 2
• Alter: Bei Patienten >75 Jahren sind höhere NT-proBNP-Schwellenwerte (>1800 pg/ml) zu erwarten, aber 5800 pg/ml bleibt pathologisch erhöht 1
• Vorhofflimmern: Kann NT-proBNP um 20-30% erhöhen – EKG zur Abklärung erforderlich 1, 4
• Hypochlorämie und metabolische Alkalose: Antagonisieren die Wirkung von Schleifendiuretika und sollten korrigiert werden 1

Vermeiden Sie diese häufigen Fehler 1, 4:

• Verzögerung der Echokardiographie
• Zuschreibung der NT-proBNP-Erhöhung ausschließlich auf Nierenfunktionsstörung
• Absetzen lebensrettender HFrEF-Therapien bei initialem GFR-Abfall
• Unzureichende Diuretika-Dosierung bei Diuretika-Resistenz