Diagnóstico de Encefalitis por Herpes Simple mediante PCR
Prueba Diagnóstica Recomendada
Todos los pacientes con sospecha de encefalitis deben someterse a PCR en líquido cefalorraquídeo (LCR) para HSV-1, HSV-2 y VZV, ya que esta combinación identifica el 90% de los casos de encefalitis viral conocida. 1, 2
Características del PCR en LCR
- La PCR para HSV tiene una sensibilidad y especificidad superior al 95% cuando se realiza entre los días 2 y 10 de la enfermedad 1, 2
- El PCR en LCR representa el estándar de oro diagnóstico actual para la encefalitis por herpes simple 3, 4
- La prueba puede permanecer positiva hasta 27 días después del inicio de los síntomas neurológicos 5
Análisis Completo del LCR Requerido
El análisis inicial del LCR debe incluir 1, 2:
- Presión de apertura
- Recuento total y diferencial de leucocitos y eritrocitos
- Proteínas y glucosa (comparada con glucosa plasmática tomada justo antes de la punción lumbar)
- Cultivo bacteriano y tinción de Gram
- Almacenamiento de muestra adicional (2 ml) para investigaciones virológicas futuras
Tratamiento Empírico Inicial
El aciclovir intravenoso debe iniciarse inmediatamente en todos los pacientes con sospecha de encefalitis, tan pronto como sea posible y sin esperar los resultados diagnósticos. 1, 3, 6
Dosis de Aciclovir
- Adultos y niños >12 años: 10 mg/kg IV cada 8 horas 1, 6, 4
- Niños de 3 meses a 12 años: 500 mg/m² IV cada 8 horas 6
- Neonatos: 20 mg/kg IV cada 8 horas 1
- Duración: 14-21 días para encefalitis por HSV confirmada 1, 3, 4
Justificación del Tratamiento Empírico Inmediato
- Cuanto más temprano se inicie el tratamiento, menor será la probabilidad de muerte o secuelas graves 1
- La mortalidad a los 18 meses es del 28% incluso con tratamiento, y los predictores de mal pronóstico incluyen edad >30 años, Glasgow <6, y duración de síntomas >4 días antes de iniciar aciclovir 1
- Aproximadamente dos tercios de los sobrevivientes tienen déficits neurológicos residuales significativos 4
Trampas Críticas y Precauciones
Falsos Negativos del PCR
- El PCR puede ser negativo muy temprano (<72 horas o antes del día 2) o tardíamente (>día 10) en el curso de la enfermedad 2, 3, 7
- Se han reportado casos de encefalitis por herpes simple con dos PCR negativos consecutivos 7
- Si hay alta sospecha clínica con características de encefalitis del lóbulo temporal o lesiones en neuroimagen, considere repetir el PCR 3-7 días después en una segunda muestra de LCR 1, 2
- Un PCR negativo en este contexto puede permitir la suspensión de la terapia con aciclovir 1
LCR e Imagen Normal No Excluyen el Diagnóstico
- Los hallazgos normales en LCR o resonancia magnética no descartan la encefalitis por HSV, y el tratamiento debe iniciarse basándose en la sospecha clínica mientras se esperan los resultados 2, 3
- Aproximadamente el 50% de los casos tienen LCR acelular, especialmente en pacientes inmunocomprometidos 1
- La sensibilidad de la TC inicial es solo del 25% para el diagnóstico de encefalitis por HSV 3
Estudios de Imagen
- La resonancia magnética (preferida sobre la TC) es más sensible y específica, mostrando compromiso del lóbulo temporal con sensibilidad aproximada del 90% dentro de las 48 horas de admisión hospitalaria 2, 3
- Los cambios tempranos ocurren en el giro cingulado y lóbulo temporal medial, mostrando edema giral en T1 y alta intensidad de señal en T2 y FLAIR 3
- Las imágenes ponderadas por difusión pueden ser especialmente sensibles para detectar cambios tempranos 3
Consideraciones de Seguridad del Aciclovir
- El aciclovir es relativamente seguro, siendo el principal riesgo la nefropatía reversible 8
- Se requiere hidratación adecuada para prevenir cristaluria y nefropatía obstructiva 8, 6
- La función renal debe monitorizarse estrechamente durante la terapia 8
- El ajuste de dosis es necesario en insuficiencia renal (consultar clearance de creatinina) 6
Punción Lumbar en Situaciones Especiales
- Si la punción lumbar inicial no es diagnóstica, debe realizarse una segunda punción lumbar 24-48 horas después 1
- Después de una punción traumática, los leucocitos y proteínas pueden corregirse aproximadamente restando 1 leucocito por cada 700 eritrocitos y 0.1 g/dl de proteína por cada 100 eritrocitos 1
Pruebas Adicionales Según Indicación Clínica
Pacientes Inmunocomprometidos
Considere pruebas adicionales para 1, 2:
- CMV PCR y HHV-6/7 PCR
- Toxoplasma gondii serología y/o PCR
- Mycobacterium tuberculosis
- Pruebas fúngicas