Diagnóstico de Encefalitis por Herpes Simple mediante PCR
Prueba Diagnóstica Recomendada
Todos los pacientes con sospecha de encefalitis deben someterse a PCR en líquido cefalorraquídeo (LCR) para HSV-1, HSV-2 y VZV, ya que esto identificará el 90% de los casos virales conocidos. 1
Características del PCR en LCR
- El PCR para HSV en LCR tiene una sensibilidad y especificidad superior al 95% cuando se realiza entre los días 2 y 10 de la enfermedad 1
- Esta prueba representa el estándar de oro diagnóstico actual para la encefalitis herpética 2, 3
- El PCR puede detectar tan solo 5 moléculas de ADN viral, demostrando su alta sensibilidad 4
Panel Diagnóstico Completo en LCR
Además del PCR para herpes virus, el análisis inicial del LCR debe incluir:
- Parámetros básicos: Presión de apertura, recuento total y diferencial de leucocitos, recuento de eritrocitos, proteínas y glucosa (comparada con glucosa plasmática tomada justo antes de la punción lumbar) 1
- PCR adicionales: Enterovirus y parechovirus en todos los pacientes 1
- Cultivos: Microscopía, cultivo y sensibilidades bacterianas 1
- Pruebas complementarias: Tinción de Gram, antígeno criptocócico, bandas oligoclonales, índice de IgG 2
Tratamiento Empírico Inmediato
El aciclovir intravenoso debe iniciarse inmediatamente en todos los pacientes con sospecha de encefalitis, tan pronto como sea posible y sin esperar los resultados diagnósticos. 1, 5
Dosis de Aciclovir
- Adultos y niños >12 años: 10 mg/kg IV cada 8 horas 1, 6, 7, 8
- Niños de 3 meses a 12 años: 500 mg/m² IV cada 8 horas 6, 7
- Neonatos: 20 mg/kg IV cada 8 horas 1
- Duración: 14-21 días para encefalitis por HSV confirmada 1, 5, 8
Justificación del Tratamiento Empírico
- Cuanto más temprano se inicie el tratamiento, menor será la probabilidad de muerte o secuelas graves 1
- La mortalidad a los 18 meses es del 28% incluso con tratamiento, pero aumenta significativamente sin él 1
- Los predictores de mal pronóstico incluyen edad >30 años, Glasgow <6, y duración de síntomas >4 días antes de iniciar aciclovir 1
Trampas Diagnósticas Críticas
Resultados Falsos Negativos del PCR
- El PCR puede ser negativo muy temprano (<72 horas) o tardíamente (>10 días) en el curso de la enfermedad 2, 5, 9
- Se han documentado casos de encefalitis herpética con dos PCR negativos consecutivos 9
- Si la sospecha clínica es alta con PCR inicial negativo, debe repetirse la punción lumbar a las 24-48 horas y obtener una segunda muestra de LCR para PCR entre los días 3-7 1
LCR e Imagen Normales No Excluyen el Diagnóstico
- Los hallazgos normales en LCR o resonancia magnética no descartan la encefalitis por HSV, y el tratamiento debe iniciarse basándose en la sospecha clínica 2, 5
- Aproximadamente el 50% de los casos presentan LCR acelular en fases tempranas 1
- La sensibilidad de la RM es del 90% solo después de 48 horas de hospitalización 5
- La TC tiene una sensibilidad de apenas 25% para el diagnóstico inicial 5
Estudios de Imagen
- La RM (preferida sobre la TC) debe realizarse dentro de las primeras 24-48 horas de ingreso hospitalario 5
- Los cambios tempranos aparecen en el giro cingulado y lóbulo temporal medial, mostrando edema giral en T1 y alta intensidad de señal en T2 y FLAIR 5
- La imagen ponderada por difusión puede ser especialmente sensible para detectar cambios tempranos 5
Consideraciones Especiales en Pacientes Inmunocomprometidos
En pacientes inmunocomprometidos, deben considerarse pruebas adicionales:
- PCR para CMV, HHV-6/7, HIV (en LCR) 1, 2
- Serología y/o PCR para Toxoplasma gondii 2
- Pruebas para Mycobacterium tuberculosis y hongos 1, 2
Ajuste de Dosis en Insuficiencia Renal
- La función renal debe monitorizarse estrechamente durante la terapia con aciclovir IV 6, 7
- Debe mantenerse hidratación adecuada para prevenir cristaluria y nefropatía obstructiva 6, 7
- La vida media y el aclaramiento corporal total del aciclovir dependen de la función renal, requiriendo ajustes de dosis según el aclaramiento de creatinina 7