Beyin Biyopsisinin Herpes Ensefalitinde Rolü
Beyin biyopsisi herpes ensefalitinin başlangıç değerlendirmesinde yeri yoktur; ancak ilk hafta sonrasında tanı konulamayan ve özellikle görüntülemede fokal anormallikler olan hastalarda stereotaktik biyopsi düşünülmelidir. 1
Beyin Biyopsisinin Tarihsel Bağlamı
CSF PCR'ın geliştirilmesinden önce, beyin biyopsisi HSV ensefalitini tanımlamak için tercih edilen yöntemdi, çünkü BOS'tan virüs kültürü yapma şansı düşüktü ve biyopsi güvenilir tanı araçlarından biriydi. 1 Ancak CSF'de HSV DNA için PCR geliştirildiğinde, %96-98 sensitivite ve %95-99 spesifite ile hızlı ve güvenilir bir tanı testi olarak biyopsiyi büyük ölçüde değiştirdi. 1
Güncel Endikasyonlar
Beyin biyopsisi şu spesifik durumlarda düşünülmelidir:
İlk Hafta Sonrası Tanısız Hastalar
- Birinci hafta sonunda tanı konulamayan ve görüntülemede fokal anormallikler olan ensefalit şüpheli hastalarda stereotaktik biyopsi düşünülmelidir. 1, 2
- Bir seride, şüpheli HSV ensefalitli hastaların beşte birinde biyopsi ile alternatif tanı konulmuş ve bunların yarısında tedavi edilebilir durumlar saptanmıştır. 1
PCR Negatif Ancak Kötüleşen Hastalar
- PCR negatif olup asiklovir tedavisine rağmen kötüleşen HSV ensefalit şüpheli hastalarda biyopsi faydalı olabilir. 1, 2
- Vaskülit gibi alternatif nedenleri tanımlamak için kullanılabilir. 1, 2
Biyopsi Tekniği ve Güvenlik
Teknik Yaklaşım
- Görüntülemede fokal lezyon varsa stereotaktik biyopsi tercih edilmelidir. 1, 2
- Görüntülemede fokal bulgu yoksa, genellikle dominant olmayan frontal lobdan açık biyopsi tercih edilebilir. 1, 2
Güvenlik Profili
Modern stereotaktik yaklaşımlarla ciddi yan etki insidansı düşüktür ve artık nispeten güvenli bir araştırma olarak kabul edilmektedir. 1 Eskiden intrakraniyal kanama veya biyopsi bölgesi ödeminden kaynaklanan önemli mortalite ve morbidite ile oldukça invaziv kabul edilirken, günümüzde bu riskler önemli ölçüde azalmıştır. 1
Uzmanlık Gereksinimleri
- Biyopsi deneyimli bir beyin cerrahı tarafından yapılmalı ve histoloji deneyimli bir nöropatolog tarafından incelenmelidir. 1, 2
Kritik Klinik Noktalar
Tedavi Önceliği
- İntravenöz asiklovir (10 mg/kg günde üç kez) başlangıç BOS ve/veya görüntüleme bulguları viral ensefalit düşündürüyorsa veya bu sonuçlar mevcut olmayacaksa ya da hasta çok hasta veya kötüleşiyorsa başvurudan sonraki 6 saat içinde başlatılmalıdır. 1, 2, 3
- Tedavi tanısal testler beklenirken geciktirilmemelidir, çünkü erken tedavi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltır. 1, 4, 5, 6
Yaygın Tuzaklar
- Biyopsi kararı verilirken en büyük hata, başlangıç değerlendirmede biyopsi yapmaya çalışmak ve bu nedenle asiklovir tedavisini geciktirmektir. 1
- HSV ensefalitinde tedavi gecikmesi %70'in üzerinde mortalite ile ilişkilidir, oysa erken tedavi ile bu oran %20-30'a düşer. 1, 7
- Biyopsi düşünülmeden önce, PCR testinin yanlış negatif olabileceği unutulmamalı ve klinik şüphe devam ediyorsa 3-7 gün sonra ikinci bir BOS örneğinde PCR tekrarlanmalıdır. 1, 3
Algoritmik Yaklaşım
İlk 24-48 saat: BOS PCR + MRI + acil asiklovir başlangıcı 1, 3
1. hafta: PCR pozitif ise → asiklovir devam, biyopsi gereksiz 1
1. hafta sonrası tanısız: Fokal görüntüleme bulguları var mı?
- Evet → Stereotaktik biyopsi düşün 1, 2
- Hayır → Dominant olmayan frontal lob açık biyopsisi düşün 1, 2
PCR negatif + kötüleşme: Alternatif tanılar için biyopsi düşün (vaskülit vb.) 1, 2